如何正确处理肺结节--肖湘生

如何正确处理肺结节肖湘生上海长征医院肺结节是目前医学界和民间都在热议的话题。近年来，由于CT的广泛应用，发现了过去拍胸片难以发现的肺小结节，这些肺结节有一部分是肺癌，由于良恶性肺结节鉴别比较困难，加上部分医生处理不规范，解释不准确，以致有些人误以为肺结节就是肺癌，在社会上造成一定程度的恐慌。目前，临床上是怎么处理肺结节的呢？总体说来比较乱。肺结节处理乱象肺结节基本上由影像检查发现，小于2公分的肺小结节主要由CT检查发现。所以肺结节本应由放射科（影像科）作出诊断，再交有关科室治疗。遗憾的是目前相当多医院的放射科对肺结节不作出明确肯定的诊断，诊断报告常常模棱两可。“右上肺结节，恶性不除外”、“左上肺结节，良性可能性大”、“右下肺结节，建议随访”、“左下肺结节，请结合临床”或仅写肺结节，没有下文。病人拿到这种报告，肺里长了东西而不知吉凶，当然恐慌，全家睡不好，吃不香，继续到处求医问诊。这种报告到了外科医生手里，有些外科医生认为放射科没有除外恶性，就是手术适应症，就开刀，其中部分是根本不需要处理的良性肺结节，病人白挨一刀，外科医生并不因此认为错误，而是告诉病人“你可以放心了”；这种报告到了内科或肿瘤科医生手里，有可能进行化疗或放疗，使病人身心受到严重损害；也有些本来就是肺癌，由于不明确诊断，而进行随访，使早期拖到晚期，丧失治疗机会。放射科医生为什么不作出肯定诊断呢？主要原因有：①客观上，肺结节鉴别诊断相当难。肺结节种类很多，各类肺结节表现十分相似，区别它们很不容易，结节越小，诊断越难，误诊率很高，目前没有准确的统计数据，初略估计误诊率大致40%或更高；②目前医生的晋升提职基本靠科研、写论文，还必须发表到国外去（SCI论文），因此医生们的主要精力都在学外语、做实验，玩老鼠兔子。久而久之，会看病的医生越来越少了；③重治疗轻诊断的观念仍然起重大作用，例如：诊断收费越来越低，上海CT收费仅170元，逼着医院只能作最简单扫描，对肺小结节根本不能作出明确诊断；④医疗环境所逼，因为经验再丰富的专家也不可能永远不错，而在中国，一错就得赔，干脆都不肯定，既省事又安全。如何发现肺结节肺结节，尤其是肺小结节，基本没有自觉症状，病人不来看病，发现主要靠体检或筛查。筛查谁呢？高危人群。谁是高危人群呢？在西方国家，肺癌的高危人群就是长期重度吸烟者，可用公式计算。因为在西方发达国家吸烟与不吸烟，男与女肺癌发病率相差很大。所以，吸烟者被认为是肺癌高危人群。而在中国，吸烟者与不吸烟者，男与女之间肺癌发病率相差较小，不吸烟者，女性肺癌发病率也很高，原因主要有：①不吸烟者基本上都在被动吸烟，因为你的工作场所和许多公共场所都有人吸烟，你根本无法避免；②空气污染，大家都生活雾霾之中，人人都在吸入PM2.5。所以我建议，40岁以上，不分男女，也无论吸烟与否，都应被列为肺癌筛查对象。用什么工具筛查呢？现在体检中心很多，但仍然用胸片筛查肺癌。这是造成肺癌大量漏诊误诊的主要原因，因为表现为磨玻璃样结节（GGO）的肺癌用胸片筛查会全部漏诊；表现为软组织结节（实性结节）的肺癌，如果小，也有相当部分漏诊。因此，必须立即停止用胸片筛查肺癌，筛查肺癌的基本工具只能用CT或低剂量CT检查。肺结节的定性CT检查发现的肺结节，有良性也有恶性，良性更多。而许多良性结节并不需要处理，恶性肺结节必须尽早处理。因此，发现肺结节后必须先明确诊断。如果把良性结节误诊为恶性，病人就会被白挨一刀或白作化疗或放疗，身体会受到严重摧残。如果把恶性结节误诊为良性，就会从早期拖到晚期，丧失治疗机会。有些人认为肺小结节鉴别很难，不管它良性恶性，手术切下来就知道了，对医生和病人也是最安全的。这种不经过努力就草率处理问题的做法是不负责任的。其实，我们有能力对绝大多数肺结节作出明确诊断，因为不同的肺结节，它们的生长方式不同，形态就不同，如像每个人都有不同的长像一样，只要我们认真检查，仔细分析，总能找出它们的区别。例如，双胞胚，有时长得像一个人，但只要多接触、细观察、熟悉了，就能识别。究竟怎样才能对肺小结节作出鉴别诊断呢？需要强调的是鉴别诊断要像法院判案，必须依靠证据，不能毛估估，更不能猜。法院判案要依据作案时间、作案动机、人证、物证、指纹、血迹、口供等。肺结节的鉴别要依据结节的形态、边缘、密度、内部结构、周边结构变化、结节内小支气管、小血管改变、增强后密度变化等征象。小结节本身只有黄豆甚至绿豆大，这些征象更加细微，要在许多不同结节中区分这些细微结构的差别是很不容易的。怎么办？小了就放大看，但放大以后会失真，导致影像模糊，那就设法提高分辨率。有三种方法：一是薄层扫描，层厚越薄，空间分辨率越高，也只有层厚小于1mm，重建图像才能达到各向同性成像；二是缩小扫描野，在矩阵不变的前提下，扫描野（FOV）越小，分辨率越高；三是适当增加扫描条件，提高信噪比。观察的内容：1.结节形态：结节放大后当做一个肿块看，重建以后从各个方面观察，像一个球放在手上滚动看，绝大多数肺癌都能找到分叶，良性结节多没有分叶；2.边缘：磨玻璃结节虽然不一定有毛刺，但即使密度再低，其边缘常常清楚，至少部分清楚，感染性病变边缘常模糊至少部分模糊；3.内部结构，如果结节全部为磨玻璃密度，大多数为良性，如果部分为磨玻璃密度，部分为软组织密度，大多数为恶性，所以一定要薄层扫描，仔细寻找有没有软组织成分，还有一种早期肺癌切面表现为颗粒状；4.结节内的小气道，可以狭窄、阻塞，但也可以不狭窄甚至扩张，最有价值的征象是小支气管壁的局限性增厚，成像层面与支气管平行，观察最理想；5.邻近胸膜改变，肺癌常引起胸膜凹陷而不增厚，感染常导致胸膜增厚；6.磨玻璃结节如果软组织成分不多增强检查和PET-CT不一定有帮助；7.尽量快速诊断而不作动态观察，因为这种小结节观察几年无变化不能除外恶性；8.医学既要理论更要经验，必须多看多练，实践出真知。肺结节的随访什么样的肺结节需要随访，怎样随访，国内没有统一的指南，国外有。对外来的东西我们不排斥，可学习借鉴，但不迷信、不照搬。例如，目前国内比较热捧的美国Fleischner指南有六条，一条是小于5mm的结节不处理，另五条都是3个月后再复查，这显然不适合我们的国情。我的做法是，对于任何有肺结节的病人，我们都应尽快明确诊断，肯定是恶性者建议他尽快治疗，肯定是良性者，告诉他明确结果，尽快从恐慌中解脱。影像检查不能明确诊断者，可建议他气管镜，经皮穿刺或胸腔镜等微创检查，大约一周可明确诊断。仍然不能明确诊断者，则需要随访，所以在我这里需要随访者是很少数。因为我们有能力为绝大多数肺结节的病人快速明确诊断。根本没有必要让所有患肺结节的人至少恐慌三个月。对于需要随访的病人，我们也必须有一个倾向性的意见，如果倾向感染性病变，可给予抗感染治疗并短期复查（2-4周）。倾向良性肿瘤、肉芽肿等良性病变者，可安排半年以上的长间隔随访。明显倾向恶性者，不随访。如何正确看待射线拍片、做CT检查都是靠X线来诊断疾病，最近有些专家发表文章，讲述X线的危害，致使有些人不敢来医院做检查，使有些疾病早期拖到晚期，丧失治疗良机。如果我问：“X线有没有害”，这是一个伪命题，就像我们问“水是好还是坏”一样，讨论不清楚。因为任何事物都有双重性，关键看你如何掌握它和应用它。用其利避其害，就能造福人类。例如水和火，衣食住行，工农业生产都离不了它，但是水多了，火多了，控制不好，就会造成水灾、火灾，危害极大。药，几乎所有药物都有副作用，适量的药能治病，叫治疗量，量大了，会中毒，叫中毒量，量再大，会死人，叫致死量。我们离得了太阳吗？离不开，太阳给我们带来什么呢？各种射线，可见光线、不可见光线、α射线、β射线、γ射线、红外线、紫外线等，但人和动物、植物的生长发育都离不了它。X线，是一种不可见射线，少量能诊断，治疗疾病，量大了，会致人损害甚至死亡。多少量无害，多少量有害呢？研究表明：小于100msv（msv毫希伏，射线计量单位）对人体无影响。做一个疗程的放射治疗至少2000msv，做一次低剂CT，大概1msv，做一次常规剂量CT，大概3—5msv。由此可见，正确使用X线进行诊断，不会对人造成伤害。