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血液透析方式的选择和透析充分性RenalReplacementTherapy•Hemodialysis•peritonealdialysis•renaltransplantationThelargestpercentageofESRDpatientsaretreatedwithin-centerhemodialysis.Thetypicalabsoluteindications•uremicencephalopathy•uremicserositis(pericarditisorpleuritis)•Uremicsensoryormotorneuropathy•severeandintractablehypervolemia•Repeatedhyperkalemiauncontrolledwithcationexchangeresins•severemetabolicacidosis(pH7.3)notcontrolledwithalkalitherapy.1945年9月，荷兰学者Kolff用血透成功地救治了第一例急性肾衰患者1960年3月，美国学者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘘技术，用血透治疗第一例慢性肾衰患者1966年，Brescia-Cimeno建立了A-V内瘘,进入了门诊普及维持性透析的时代1985年，Gotch和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)结果,证实中期发病率和死亡率与尿素清除分数Kt/V相关1996年，开展了透析效果和实践方式的研究(TheDialysisOutcomesandPracticePatternsstudy,DOPPS)血液透析方式•血液透析（HD）•血液滤过（HF）•血液透析滤过（HDF）•CRRT血液滤过•模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能•原理：对流•滤过率达60-90ml/min•补充置换液：前稀释40L，后稀释20L•不加透析液•中大分子清除优于HDHF适应症•高血容量、严重心力衰竭•顽固性高肾素性高血压•低血压•尿毒症性神经系统病变、心包积液及骨病血液透析滤过•原理：对流和弥散•同时加透析液和置换液•结合HF和HD的优点CRRT•原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续超滤，对流•利用动脉-静脉压差或血泵•透析液流量为800~1000mL/h(HD：500~800mL/min)•在大多数发达国家，用连续血液滤过的方法治疗ARF的比率已超过50％•连续血液滤过（HF）在治疗ARF明显优于间断血液透析（IHD）BellomoR.etal,ICM25:781-189(1999)CRRT---方式选择•连续静静脉血液透析(CVVHD)–溶质清除多–超滤量大•连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)–溶质清除多–超滤量最大CRRT的优点•维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低•代谢废物的清除量明显增加•水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效•维持肾灌注量促进肾功能恢复CRRT的指征•复杂的急性肾衰心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢•非肾衰病人SIRS和败血症ARDS心肺短路挤压综合症乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱适应症•ARF急性肺水肿、脑水肿•心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后的ARF•ARF需全静脉营养•ARF合并多脏器功能衰竭CRRT与IRRT的比较CRRT*血流动力学稳定缓慢持续清除水份与溶质Ccr降低7％尿量减少10％FENa减少12％IRRT易发生低血压短时间内清除大量水份与溶质Ccr降低25％尿量减少50％FENa减少46％上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。CRRT与IRRT的比较(续)CRRT更合乎生理*膜生物相容性好*氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率1升/小时2升/小时IRRT差峰谷式每日透析3－4小时每日透析6－8小时CRRT与IRRT的比较(续)•足够的透析剂量超滤1升/hr2升/hr3－4hr/日6－8hr/日用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次*缺乏严格的对照研究*病情复杂。MODS、败血症、自身防御机制丧失、免疫失调。CRRT是否降低了病人的死亡率？－尚无结论常规血液透析血管通路长期通路内瘘：挠动脉和皮静脉吻合人工血管临时通路深静脉穿刺直接穿刺常规血液透析•原理：弥散和对流•清除小分子溶质，如电解质及分子量300daltons的毒素•透析时间：首次透析2小时维持透析3次/周，4~5小时/次•血流量：首次100~150ml/min维持200~300ml/min•透析液流量：500ml/min•抗凝：普通肝素：常规剂量、小剂量低分子肝素无肝素透析血液透析液的组成钠137~144钾0~3钙1.25~2镁0.25~0.75氯98~112碳酸27~35糖0~5.5血液透析充分性血透充分性定义与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或充分透析。充分透析(adequatedialysis)•早期定义：维持生命的最小剂量透析•现在定义：恰当透析(optimaldialysis)血透充分性的标准1.病人自我感觉良好2.适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d)3.血压得到良好控制4.没有明显的液体负荷5.轻微酸中毒，高血钾或高磷血症6.血清白蛋白≥35g/L7.血色素Hct25%8.轻微肾性骨病9.周围神经传导速度和脑电图正常10.Kt/V≥1.3,nPCR1.1g/kg/d评价血透充分性的指标临床评价客观检查体重、血压、实验室检查测定溶质清除的量测定小分子清除测定血透量的指标多少量合理？Urea•毒性低•分子量小：60-dalton•水溶性，广泛分布于全身水中•透析可清除作为其它尿毒症毒素的代表，测定透析充分性！尿素减低率(URR)•透前BUN－透后BUNURR=透前BUN•缺点：营养状态×尿素清除指数Kt/V•K:透析器对尿素的清除率(ml/min)•t:透析时间(min)•V:尿素分布容积(相当于全身水量，ml)DaugirdasII公式•Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W–ln：自然对数–R：透后BUN/透前BUN–t：透析时间(小时)–UF：超滤量(升)–W：患者透后体重(kg)蛋白分解率•PCR=5420×（透前BUN-上次透后BUN）/Ti+透析间期总尿量/Ti+0.17Ti:两次透析间期时间，min•nPCR=PCR/标准体重蛋白分解率•NPCR1.1g/Kg.d•NPCR0.8g/Kg.d—营养不良NKF-DOQI推荐标准•Kt/V=1.2•URR=65%血液透析方式的选择和透析充分性透析充分标准•KT/V3.0/周•URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN70%•CCR50L/周/1.73m2•营养状况良好：ALB3.5g/dlnPCR1.1g/Kg.d•临床评估：达至干体重；患者感觉良好长期透析并发症少制定透析剂量•尿素减低率(ureareductionratio,URR)•Kt/V影响血透充分性的因素1.血管通路及重复循环2.透析膜面积，溶质清除率及生物相容性3.透析器复用4.残余肾功能5.血流量6.透析液流量7.治疗时间8.治疗频率影响Kt/V值的判定•透后BUN的取样透后BUN反跳•血管通路再循环•心肺再循环血管通路再循环•透析净化的血液逆向流向透析器的动脉端•可发生于动静脉内瘘或中心静脉置管•发生于透后数秒，占透后BUN反跳的50%以上•血透停止，入口再循环即停止（20秒）血管通路再循环•常见于–泵速动脉血流速，内瘘血流不足–吻合口下游静脉狭窄，血流回流受阻–动静脉穿刺点距离：10cm–透析管路的反向使用校正方法•动-静脉内瘘：–泵速降至50-100ml/min，维持1~2分钟后取血–动脉端取样•中心静脉置管：–泵速降至50-100ml/min，20秒后取血减少重复循环的措施1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离2.定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄，手术，放射学干预(60%)3.使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路接反心肺再循环•发生于透后2-3分钟•指通过静脉端回心血的一小部分，经过心肺循环和动脉系统后，直接进入滤器，而未经过含尿素丰富的组织。•当使用深静脉插管时，不存在。•占透后BUN反跳的15%。影响透析充分的一些因素•透析处方不充分，发生于V过大的患者–体重81kg•血管通路有问题–血流量低，瘘的再循环•治疗时间缩短–患者依从性差•凝血•复用如何达到透析充分•使用大面积透析器或高效透析器•增加透析时间或透析次数•增加透析血流量•处量不佳的内瘘•防止透析中低血压的发生透析膜对透析充分性的影响1.膜面积(1.5~2.0m2)2.膜对溶质的清除率3.透析膜的生物相容性透析膜诱导的细胞因子释放透析液诱导的细胞因子释放影响血透充分性的其他因素1.残余肾功能2.血流量(ml/min)=体重(kg)×43.透析液流量500~800ml/min4.透析时间4~6小时/透析5.透析频率2~3次/周透析充分-----预后•Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7%•URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%血液透析中的低血压•发生率20~30%低血压原因–血容量迅速下降•干体重设置不当，脱水过多•超滤率过快•使用低钠透析液•血管反应性变化–透析液温度：37~38℃–透析液钙浓度下降–透析过程中进食–自主神经病变–血管活性物质的使用•心脏病变低血压的预防•确定理想的干体重•超滤量要适当，控制透析间期体重增长•避免使用低钠透析液及低钙透析液•透析前停服一次降压药•与进食有关者避免进食•低温透析：35℃•改为HF或HDF•可调钠透析低血压的治疗•让患者平卧•降低血流量跨膜压•200mlNS快速输入•DM患者警惕低血糖问题•若血压无反应，停止透析肾性贫血的治疗(1960~1990)1.依赖输血或红细胞悬液Hct15%~25%，铁负荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2.雄激素提高Hct大约5%，很少达正常水平3.Dr.Lin(1983)和Dr.Jacobs(1985)分别克隆成功人EPO基因肾性贫血的治疗(1960~1990)4.1985年2月12日rhEPO首次治疗第一例病人5.1987~1988年，AmgenⅢ期临床试验，1988年Bommer报道生血素治疗肾性贫血疗效6.1989年1月6日，FDA批准Epoetinalfa治疗肾性贫血，继肾移植后，临床肾脏病学治疗的又一新突破肾性贫血的治疗(1990~至今)1.纠正肾性贫血的目标值，Hct30%→≥36%2.剂量依赖性，但存在个体差异3.给药途径：SC比IV好4.给药次数：IV3/w，SC1~2/w有效后减少用量或次数，但不停药停药后，Hct下降更快(内源性EPO受抑)5.对EPO反应差的原因缺铁：绝对铁缺乏和功能性缺铁(主要原因)口服补铁往往无效，需静脉补铁感染：EPO低反应的主要原因，最难处理肾性贫血的治疗(1990~至今)营养不良的分类蛋白质1,25(OH)2D3能量铁维生素B肉毒碱叶酸锌和其他微量元素蛋白质和/或能量营养不良(proteinand/orenergymalnutrition,PEM)在维持性透析病人中的发生率为25%~75%，平均40%。ESRD病人蛋白质能量营养状态的实用性测定指标营养状况指标饮食nPCR饮食日记/面询内脏蛋白血清白蛋白血清前白蛋白身体质量和组分总体评价主观综合性营养评估法(SGA)身体质量身体质量指数平常体重百分数标准体重百分数肌肉质量血清肌酐肌酐指数上臂部肌肉面积，周径或直径身体脂肪皮肤皱折厚度标准等式和列线图血透病人摄入不足的原因尿毒症毒素(透析不充分)不可口食物或饮食不足社会心理和社会经济因素伴发疾病胃肠道心血管感染-炎症血透相关性(心血管不稳定、疲劳)药物调节血透病人食欲的因子刺激因子神经肽Y(下丘脑)食欲素A和B(下丘脑)糖皮质激素(肾上腺)抑制因子瘦素(脂肪组织)胰岛