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第九篇结缔组织病和风湿性疾病山东省立医院风湿免疫科胡乃文第一章总论概述风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性病痛。风湿病学（rheumatology）研究风湿性疾病和风湿的学科。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connectivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌肉关节病变外，尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，包括肌肉骨骼系统4.同一疾病在不同患者的临床表现和预后差异很大5.对糖皮质激素的治疗有一定反应。6.其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中的许多难点，只有早期诊断，并进行合理治疗才能使患者得到良好的预后。表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎风湿性疾病的流行病学疾病患病率（16岁以上）类风湿关节炎0.32％－0.36％系统性红斑狼疮0.07％原发性干燥综合征0.3％强直性脊柱炎0.25%骨性关节炎50％（50岁以上者）病理风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史：（1）详细询问关节病起病方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及其演变（2）关节以外的系统受累情况体格检查：（1）一般内科体格检查（2）肌肉、关节、脊柱的检查：肌力，关节肿胀及压痛部位、程度、关节畸形，关节脊柱功能，晨僵表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现：（1）系统性红斑狼疮：颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎（2）原发性干燥综合征：口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中度，高球蛋白血症（3）皮肌炎：上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈V形充血，肌无力皮肌炎Gottron征约70％的DM出现此征。它表现为在掌指关节和近指关节处皮肤有红紫色的斑丘疹，顶面扁平，伴少许脱屑，久后皮肤萎缩，色素减退。在甲根皱襞可见僵直毛细血管扩张和瘀点，有助于诊断。此征由Gottron在1930年首先描写，被认为是DM的特异性皮疹（4）系统性硬化病：雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性（5）Wegener肉芽肿：鞍鼻，肺迁延性浸润影或空洞（6）大动脉炎：无脉（7）白塞病：口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应实验室检查一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体谱（ANA）：靶抗原：细胞核内的多种不同成分可以出现不止一种针对细胞核成分的自身抗体，故称抗核抗体谱包括抗dsDNA抗体，抗组蛋白抗体，抗可提取核抗原（ENA）抗体谱，抗着丝点抗体等滴度达1：80以上需认真考虑结缔组织病的可能ANA常见于系统性红斑狼疮，混合性结缔组织病，原发性干燥综合征，系统性硬化病，类风湿关节炎敏感性高，特性性不高。低滴度时可见于慢性感染性疾病如结核病，感染性心内膜炎，HIV感染等，及健康老年人抗dsDNA抗体见于活动期的系统性红斑狼疮特异性高抗组蛋白抗体见于药物诱发狼疮（95％－100％），系统性红斑狼疮（70％），类风湿关节炎（30％）抗着丝点抗体见于系统性硬化病中局限型（80％），标记性抗体抗ENA抗体①抗Sm抗体：系统性红斑狼疮(20%-30%),标记性抗体②抗U1RNP抗体：混合性结缔组织病（100％），系统性红斑狼疮，系统性硬化病等③抗SS-A抗体/Ro抗体：干燥综合征（60％－76％），系统性红斑狼疮（30％－40％）④抗SS-B抗体/La抗体：干燥综合征（50％－60％），系统性红斑狼疮（10％－15％）⑤抗Scl-70抗体：系统性硬化病（15％－20％），标记性抗体⑥抗PCNA抗体：系统性红斑狼疮（3％）⑦抗Ku抗体：系统性红斑狼疮（3％），多发性肌炎＋系统性硬化病重叠（55％）⑧抗Jol-1抗体：多发性肌炎（31％），标记性抗体2.类风湿因子（RF）特异性差在诊断明确的类风湿关节炎中，RF滴度可判断疾病的活动性见于结缔组织病：类风湿关节炎，原发性干燥综合征，系统性红斑狼疮，系统性硬化病见于急性病毒感染：单核细胞增多症，肝炎，流行性感冒见于寄生虫感染：疟疾，血吸虫病见于慢性感染：结核病，亚急性细菌性心内膜炎见于某些肿瘤3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体①抗心磷脂抗体②狼疮抗凝物③梅毒血清试验反应假阳性5.抗角蛋白抗体谱对类风湿关节炎的诊断有较高特异性包括：APF，AKA，AFA，抗CCP抗体（三）补体有助于对系统性红斑狼疮和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判定（四）病理活组织检查所见病理对诊断有决定性意义，有指导治疗的作用影像学一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用于SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围治疗一、非甾体抗炎药（NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。◇作用机制：抑制组织细胞产生环氧酶（COX），从而减少由COX介导产生的炎性介质－前列腺素◇COX有COX1和COX2两种同工酶◇COX表达于人体肾、脑、卵巢等组织◇COX1主要表达于胃粘膜，血小板仅有COX1◇COX2产生的前列腺素主要见于炎症部位，导致炎症反应，产生肿、热、痛。◇非选择性COX抑制剂:布洛芬，双氯芬酸，萘普生等◇选择性COX2抑制剂：美洛昔康，塞来昔布，罗非昔布等二、糖皮质激素CTD的一线药物，但非根治药有很强而快速的抗炎作用可的松，氢化可的松，泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼松龙，不良反应：感染，高血压，糖尿病，骨质疏松，撤药反跳，股骨头无菌性坏死，肥胖，精神兴奋，消化性溃疡等应用时要掌握适应证和剂量，监测不良反应三、改变病情抗风湿药(DMARD)，又称慢作用抗风湿药。包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子服药12周后周围血活化淋巴细胞减少金制剂抑制单核细胞分泌IL-1抗疟药减弱巨噬细胞的抗原递呈功能和IL-1的分泌；减少淋巴细胞活化青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜受体性能，改变细胞反应性硫唑嘌呤干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻环磷酰胺交联DNA和蛋白，使细胞生长受阻甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻环孢素抑制IL-2的合成和释放，抑制、改变T细胞的生长和反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素四、辅助性治疗丙种球蛋白血浆置换血浆免疫吸附