搜索
以人为本为天范各庄矿业分公司安监部姜庆军范各庄矿业公司“6.4”跑车撞人死亡事故事故案例分析一、事故经过•6月4日3时30分，范各庄矿业公司井运区在三水平306西水仓清仓时，在绞最后一个车没有挂尾绳（保险绳），车到水仓上坡头时过变坡点时，发生矿车脱钩跑车事故，将负责打信号的组长苏双利撞伤头部，经抢救无效死亡。二、事故原因•直接原因：•三水平306水仓入口斜巷提车过程中，矿车脱钩跑车，将水仓下部信号工苏双利撞伤致死。主要原因•1、现场信号把钩工违章作业，提车前未挂保险绳，也未撤到安全地点，现场其他作业人员未加以制止；•2、现场无有效的防跑车装置。斜巷上坡头只有一条钢丝绳软挡，下坡头挡车器失效不能使用，信号悬挂位置不符合要求；主要原因•3、规程措施贯彻不到位，贯彻人未尽职尽责；•4、现场管理漏洞多。管技人员到现场未能解决挡车器失效、信号位置不当等隐患；开工前未办理安全开工许可证，没有落实安全确认制度；斜坡下部车场淤泥积水较深，作业环境不良，影响作业人员后撤；•5、对职工安全培训教育不到位，职工自主保安和相互保安意识差。•矿井运输事故多发的原因和对策•生产实践表明，矿井运输事故，多为“零打碎敲”的三违事故，主要表现在两个方面：•一是大巷运输事故——如“扒、蹬、跳”违章乘坐事故。•扒——系指列车在运行中抢上，称扒车。•蹬——系指蹬乘在车碰头上，称蹬。•跳——列车处于滑行期间抢下，称跳。•二是斜巷运输事故----主要为断绳、跑车、掉道等事故。导致斜井事故的原因分析•矿车跑车•防跑车装置失灵•巷道中有人矿车跑车•连接装置折断•串车销连接装置折断•链销不合规定•矿车不完好•不使用保险绳•轨道不平，边坡点出现硬弯销链不合格•违章代用•选用不合理•磨损过限串销轴•1、未插到位。•2、矿车落辙串出。防脱装置失效•1、无防脱装置•2、防脱装置未起作用防跑车装置失效•1、无保险装置•2、有保险装置未用。•3、保险装置损坏未能及时修复。巷道中有人•1、巷道中有人作业•2、违章行车行人。•造成判断失误、错发信号，违章作业等行为导致事故。•1、员工的违章操作原因•主要是绞车司机和信号把钩工违章操作。如：•⑴绞车司机违章开车；•⑵未经专业培训上岗。•⑶超载超挂•⑷用异物代替连接链•⑸违章使用挡车器•⑹违章使用保险绳•⑺斜巷中部跑车防护装置，平时工人不维修，干部不检查，形同虚设，跑车不捕车等。•⑻下口把钩工，违章把常闭捕（挡）车器提前打开。•⑼违反集团公司斜巷运输八不准。•⑽变坡点摘挂钩，违章操作•2、技术管理原因•某些单位由于绞车选型、钢丝绳校验不正确而导致运输事故发生。•3、设备带病运行•有些单位的绞车，存在着声光信号不完善、不可靠、制动闸不可靠、提升绳锈蚀严重、断丝超标等问题，不及时处理，仍代病运行，最终导致事故。•4、安全设施不健全、不可靠•斜巷运输的主要安全设施有：一坡三档、压车柱、护身柱、生根绳、霸王桩、滑轮、地滚、绞车地锚等，其不完善、不可靠，是导致斜巷运输事故多发的重要原因。•5、轨道和斜巷运输安全环境不合格•有些单位斜巷运输，设计或施工上不符合安全要求，质量标准化标准不落实。如：•上部车场的方向、长度、坡度、绞车窝位置；斜巷弯度大、多次变坡、支护形式选择不合理、巷压大，箍绳、刮车、杂物等问题，不符合安全运行要求，最终酿成事故。•运输轨道杂物多，道板稀、道接头无夹板螺丝固定，轨距宽窄超标等问题，是掉道事故多发的主要原因。•6、违反斜巷运输相关规定•有些单位对斜巷运输，行车严禁行人，严禁超载、超挂，严禁超高、超宽、超长、偏载装车，严禁用异物代替钩头插销、连接链，严禁放飞车，行车时严禁从事其他活动，除人车外严禁蹬乘等相关规定，执行不严，诸多职工的违规行为，导致同类运输事故频发。•7、业务保安和安全监督不力•在上述运输事故案例中，事前就已经存在着多处重大安全隐患，但事故单位的业务保安部门和安监部门，没有尽职尽责，对安全隐患的排查和整改流于形式，没有及时发现并责令整改，这也是矿井运输事故多发的原因之一。•8、对职工缺乏安全培训•有的无证上岗，有的安全意识不强，三违现象较为严重，导致了运输事故多发。•9、干部的管理责任•煤矿有句至理名言，叫“没有抓不好的安全，只有不到位的管理”。这说明干部的责任重于泰山。•有些单位，在运输安全管理方面，存在着职责不明、标准不高、管理不严、规章制度流于形式，对绞车、轨道、一坡三挡、安全设施等方面存在的运输安全隐患，不能及时的发现和整改等问题，最终造成事故。现场安全责任不落实现场管理人员班组长责任不落实区队安全教育责任不落实现场违章指挥现象时有发生业务保安监督检查责任不落实安全管理制度在现场不落实安全确认制度在现场不落实提升事故综合预防和对策造成事故的主要原因•(1)老矿井系统布置、巷道、井筒过于简陋，车场尺寸不符合要求，绞车安装质量差，为提升造成隐患，造成断绳跑车。•(2)设备陈旧，保护装置不齐或失效，造成过卷或断绳跑车。•(3)职工安全意识淡薄，技术素质不高，责任心不强，造成事故。如摘挂钩工没挂钩而误认已挂好钩，便打开阻车器，发出信号要求绞车司机开车，并将矿车推下坡；司机误操作和信号工误发信号，也是常常发生的主要原因；有的工人不遵守规章制度，图一时省力方便，扒、蹬、跳车，往往造成恶性事故。•(4)矿车连接器不合格，长期无人检查，在运行中为断裂跑车；或串车间连接链环不牢固、有损伤，或用钢丝绳套代替三环链，用木棒、钢钎代替插销造成跑车事故。•(5)有些矿车无插销防脱装置，在轨道变坡或轨道铺设质量差时，矿车通过钢轨接口处发生跳销。有时也有因插销连接不合格，未全部插进去，发生跳销跑车事故。•(6)钢丝绳检查不细，断丝、磨损、锈蚀超限引起断绳跑车事故。•(7)阻车器失灵或不使用，不按规定安装和使用一坡多挡。•造成跑车和跑车后不能拦挡住，而斜井中违犯“行车不行人”的规定，既行车又行人，容易造成损坏设备影响生产和造成重大伤亡事故。•矿井提升系统是矿山生产过程中一个重要的组成部分，其中斜井轨道提升系统在运行过程中跑车事故发生的频率较高，矿山斜井轨道运输危害最大的事故是跑车事故。斜井轨道跑车事故，主要是指斜井上部车场或在斜坡道上，车辆脱离机械牵引装置（绞车、卷扬机）在自重力作用下冲入井下的情况。•脱轨跑车事故的危害是相当严重的，除了撞坏井筒和沿巷的电缆、风管、水管等设施外，还会将作业人员撞伤或撞死，造成人身伤亡事故。二、造成斜井跑车事故的主要危险、有害因素•1、设备的不安全状态。设备存在严重缺陷，包括钢丝绳强度不够，车辆与轨道配合缺陷或质量不好，防跑车装置和绞车制动失灵等。•2、人的不安全行为。包括操作人员缺乏安全知识，绞车司机工作失职，违章操作。•3、安全管理缺陷。如对设备使用管理不善，检查、监督系统不健全等。•（1）牢记安全理念•安全目标：平安、健康、零伤亡。•安全价值观：安全第一、生产第二；生命只有一次，遵章守规是保护神。•安全誓词：在工作中，我坚决做到：安全第一，生产第二，对自己安全负责，对工友安全负责，对我的家庭负责，遵章守纪，规范操作，确保安全。•安全防范理念：纠正每一个细小差错。•安全协作理念：确保他人的安全是我的责任。•安全操作理念：先确认、后操作。•（2）消除和控制引发事故的不良心态•一是工作间隙，稍微停顿一下，做几次深呼吸，使身心慢慢平静下来。二是多余工友交流谈心，自由地、毫无顾忌地倾诉、宣泄自己的烦恼、苦闷，把不满的情绪全部发泄出来，以达到心理平衡。三是调整原来的需要和动机，重新设计和确定新的目标，以达到新的心理平衡。•做好危险预知和安全确认•凡事预则立，不预则废。对于我们煤矿生产作业现场来说，尤其重要。有人通过大量的事故案例研究证明：造成事故的直接行为有许多种，其中“注意力不集中”占80%。危险预知，简言之就是预先知道生产或作业过程中的危险性，进而采取措施，控制危险，保障安全。开展危险预知活动要按作业系统、生产班组、作业岗位和工序流程进行严格实施。•系统危险预知------以一个作业系统或作业区域为单元，对施工现场进行危险预知。施工现场可利用确认牌板形式对确认明细进行顺序排列，并悬挂在固定位置上。每进行一次确认合格时画√，不合格时画×，将错误纠正合格画√，牌板上有×不允许进入下一道工序施工，必须都是√时才允许继续施工或开工。并以格式化的方式进行安全确认。•班组危险预知------以班组为单元，由现场班组长在现场，组织全员对所分管区域和实施的工作项目进行全面的隐患排查，并以此为基础分析危害，制定整改及防范措施，实行全员确认签字。通过这种活动，发挥员工主观能动性，充分查找潜在危险因素，实现自我教育、自我整改、自我保护、自我管理。•岗位危险预知-------员工上岗操作前，必须对安全装置、不安全环境、不安全状态、不完好工具进行安全确认。在确认过程中，对现场检查→发现问题→制定措施→排除隐患→确认安全的各个环节，必须通过格式化图表予以确认，不能出现漏项，做到不进行危险预知不开工，不安全确认不开工。•工序化危险预知-------将工作项目按工序细分成若干具体操作环节，针对每个操作环节可能出现的安全问题，按操作流程制定安全措施，员工在作业过程中，完成一个操作环节时，要对照工作标准和安全技术措施予以确认，之后方能进入下一道操作环节。•（4）严格遵守规程措施、规章制度和规范标准，一丝不苟的按章操作。严格按照集团公司运输八不准要求进行操作。造成斜井跑车事故的主要危险、有害因素•（1）斜巷中，车、人同行，当发生跑车事故或掉道时，挤伤、撞伤行人，严重时造成死亡事故。•（2）斜巷提升因松绳或串车提升因松绳引起的断绳跑车伤人。•（3）斜巷较车操作工违章开闸放飞车造成人员伤亡事故。•（4）斜巷矿车掉道硬拉断绳跑车伤人事故。•（5）斜巷绞车运输未送警示灯造成人员伤亡事故。•造成斜井跑车事故的主要危险、有害因素•（6）斜巷绞车连接装置用其他物料代替销子造成的伤人事故。•（7）斜巷绞车操作工未认真检查钢丝绳，造成断绳跑车伤人事故。•（8）斜巷非绞车操作工操作绞车造成伤人事故。•（9）斜巷矿车插销没有防脱装置或防脱装置失效，造成跑车伤人事故。避免事故的方法倾斜井巷提升运输事故的防治措施•（1）按规定设置可靠的防跑车装置和跑车防护装置，实现“一坡三挡”。•2）倾斜井巷运输用钢丝绳连接装置，在每次换绳时，必须用2倍于其最大静荷重的拉力进行实验。•（3）对钢丝绳和连接装置必须加强管理，设专人定期检查，发现问题，及时处理。•（4）矿车要设专人检查。矿车连接钩环、插销的安全系数应符合《煤矿安全规程》规定。倾斜井巷提升运输事故的防治措施•（5）矿车之间的连接、矿车和钢丝绳之间的连接必须使用不能自行脱落的装置。•（6）严禁用不合格的物件代替有保险作用的插销；严禁用不合格的物件代替“三环链”。•（7）斜井串车提升，严禁蹬钩。做到“行车不行人，行人不行车”。•（8）斜井轨道和道岔质量要合格。•（9）斜井支护完好、轨道上无杂物。㈠、现场管理人员安全确认流程•1、班前会，现场管理人员根据上一班汇报情况进行讲解，对本班安全工作进行危险预知，安全提示，对不安全重点人进行排查，进行盘问，对存在问题人员不准下井，布置本班重点安全工作，并带领员工进行安全宣誓。并将班前会讲评和布置的本班安全重点工作及要求，记入班前会安全教育记录本。•2、散会后，带领员工下井，在工作地点组织员工进入各自岗位进行开工前的安全确认，点班区长和盯岗管技人员进行系统区域安全确认。•3、对开工前存在的安全隐患进行危害辨识，确定危险程度，制定相应措施组织处理，确认隐患排除后开工，并在确认牌板上挂牌。•4、开工后，对所管辖范围的系统区域，各岗位工种，生产环节、工序，进行巡回检查确认。每次巡回检查情况在确认牌板简要写清并挂牌，上井后将遗留问题记入三班联系本。•5、组织班末安全确认和质量验收，验收合格后在确认牌板上签字，简要写清存在的问题。•6、组织集体换班，上井后填写好包保记录。•㈡岗位操作员工安全确认流程•1、必须参加班前会，接受安全教育和掌握本班危险预知情况。•2、进入作业岗位后，按照确认牌板上