抚顺市基本医疗保险异地安置就医审批备案表

填表日期：姓名性别年龄身份证号社会保障号人员类别工作状态居住地住址及邮政编号联系电话医院级别级别：2、所选定点医院不能满足医疗需求，需到上级医院医治的，可在当地按逐级转诊办理。3、定点医院一经选择确定后，一年内不能变更；一年后变动人员需年末重新填表备案。4、如为办理定点医院变更或新增，所选定四家定点医院必须符合医院级别分类要求。名称：居住地医保经办机构确认意见签章年月日参保地医保经办机机构审批意见签章年月日本人（被委托人）申请签名年月日备注：1、此表一式二份，一份参保地医疗保险经办机构审批留存，一份参保人员留存。抚顺市基本医疗保险异地安置就医审批备案表照片粘贴处1、职工2、居民1、在职2、退休居住地医保定点医院选择医院名称、地址（最多可选四家，名称、地址必须准确）三级名称：地址：二级或一级名称：地址：专科名称：地址：自由选择地址：