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术前准备PDCA管理遵义医科大学第五附属（珠海）医院•为了做好手术流程管理工作，我科以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。持续改进，切实维护好患者利益，确保医疗质量和安全。监测目标：1、规范手术分级管理2、完善术前讨论制度3、完善术前查房记录、术前风险评估4、手术知情同意管理、手术标识管理5、手术安全核查制度6、术前、术后访视制度麻醉•现况调查：•2015年11月份，我科完成各类手术62例，不符合手术流程的有41例。其中：术前讨论不规范18例，术前谈话未按要求完成的10例，手术安全核查不规范的8例，手术风险评估未及时完成的5例。10月份手术流程不规范病例分布图43%25%19%13%图表标题术前讨论不规范术前谈话未按时完成手术安全核查不规范手术风险评估未及时完成.手术流程不规范原因术前讨论不规范术前谈话未及时完成手术风险评估未及时完成手术安全核查不规范手术部位标识不规范手术通知单不规范麻醉术前访视未在术前一天进行术前讨论不规范术前谈话未按要求完成手术安全核查不规范手术风险评估未及时完成10月份181085累计百分比43.90%68.29%87.80%100.00%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%02468101214161820影响手术流程的原因分析计划（Plan）认真贯彻执行《手术管理培训资料》，以二甲评审细则及标准，提高外科医务人员的手术效率，宣传规范手术，强化制度建设，加强日常监督，努力提高医务人员手术流程规范性的执行率，促进医务人员对手术流程管理的掌握。按对策实施效果的评估：基本达到三甲评审制定的标准及科室制定的目标。实施（Do）1.手术流程规范管理培训形成常态，定期或不定期组织手术流程管理知识学习，需要进一步加强手术流程管理的培训，应该掌握使用的原则。手术流程规范管理的学习，人人过关，并进行相关知识考核。2.我科外科手术住院患者手术标准流程在平稳的改善。严格按照二甲评审要求自查，提高手术效率，规范手术流程，每次检查进行分析总结及改进。规范手术流程成为奖惩重要指标。3.加强实习生带教，规范手术操作、分级管理及术前准备工作。4.经常组织手术流程现场检查，现场提问考核，形成常态。5.根据质控科检查反馈信息：1）提高手术效率；2）继续规范手术流程的标准管理；3）制定巩固的措施及今后的打算，严格执行手术规范管理，相关制度定期督查，加强监管。检查（Check）1、术前准备不完善，术前讨论不规范；2、术前讨论未按规定完成，术前谈话要求术前一天完成，即手术知情同意书要在手术医嘱下达之前签署，且术前谈话一定要由主刀和患者及家属谈话，不能由学生代替；3.手术风险评估未真正去评估，流于形式，甚至手术风险评估还未完成；4.手术安全核查形同虚设，有的医师对手术安全核查程序要求是不了解的；5.术前输血知情同意书未按规定执行。6、手术管理培训按计划进行，覆盖率已达100%，但医务人员对手术规范管理知识的掌握参差不齐，仍不完全熟悉。10月份和11月份手术流程不规范病例数对比行动（Action）1.主要存在的问题：1、少部分医务人员对手术流程管理主观意识淡薄；2、对规范手术流程欠重视；3、临床工作繁忙，疏于规范手术流程；4、未形成良好的手术流程习惯；5、手术流程管理知识不全面，培训效果参差不齐；6、规范手术流程管理观念不强，管理不严格。2、手术流程流于形式。目前，科室手术流程管理培训已完善，现存在的主要问题为医务人员自身的因素：1）、创造手术规范管理氛围，提高规范手术意识。2）采取多种形式加强手术规范管理知识宣传，反复强化规范手术流程的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手术规范管理依从性及知晓率。3）、加强教育培训，掌握手术规范管理知识、时机。3、加强对手术流程管理检查的监督和反馈。手术流程规范管理落实考核结果与科室绩效挂钩。手术管理质量自查中，将规范流程作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高外科医务人员手术流程规范操作，保障患者安全。4、加强手术规范管理知识的培训，落实考核，外科医务人员人人要求掌握，只有会，才会做。5、手术规范管理因素：医务人员的因素：导致手术流程不规范的很大的一部分原因是医务人员自身的不重视造成的，少部分医务人员对手术流程管理主观意识淡薄；对规范手术流程欠重视；临床工作繁忙，疏于规范手术流程；未形成良好的手术流程习惯；手术流程管理知识不全面，培训效果参差不齐；规范手术流程管理观念不强，管理不严格。手术流程流于形式。患者的因素：某些患者术前一天未在病房，导致术前谈话及麻醉术前访视等未能及时完成。加强手术管理宣教，促进患者配合，避免手术流程不规范。谢谢大家