淋巴瘤

淋巴瘤Lymphoma【概述】定义淋巴瘤是一组原发于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤。组织病理分类：霍奇金病(Hodgkin’sdiseaseHD)非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’slymphomaNHL)。特点:以实体瘤形式生长；可发生于身体的任何部位的淋巴组织；淋巴结、扁桃体、脾、骨髓易累及。共同临床表现无痛性进行性淋巴结肿大。确诊：淋巴结活检。【发病情况】发病率男性1.39/10万，女性0.84/10万，20~40岁多见，城市高于农村。HD占总发生率8%~11%。欧美以HD多见，我国以NHL多见。死亡率居恶性肿瘤11-13位。病因不明，可能与以下因素有关有：病毒感染：EB病毒—DNA疱疹病毒Burkitt淋巴瘤、HD的R-S细胞中分离出EB病毒。HTLV-п—蕈样肉芽肿免疫缺陷：免疫（细胞）缺陷病免疫抑制剂【病因和发病机制】【病理和分类】一、HD：正常淋巴组织结构破坏，以在多形性、炎症浸润性背景上见到R-S细胞为特征。HD组织学分型Rye分型预后淋巴细胞为主型(LP)好10%结节硬化型(NS)较好40%混合细胞型(MC)差40%淋巴细胞消减型(LD)最差10%国内以MC最多见，R-S细胞较多；各型可相互转化，NS较固定。二、NHL：正常淋巴组织结构破坏，呈现相对单一的异型细胞。国际工作分型（IWF）根据HE染色形态将淋巴瘤分为(低、中、高度恶性)：低度恶性A.小淋巴细胞型B.滤泡性小裂细胞为主型C.滤泡性小裂与大细胞混合型中度恶性D.滤泡性大细胞为主型E.弥漫性小裂细胞型F.弥漫性大、小细胞混合型G.弥漫性大细胞型高度恶性H.大细胞免疫母细胞型I.淋巴母细胞型J.小无裂细胞型（Burkitt/非Burkitt淋巴瘤）杂类：复合型、蕈样肉芽肿病、组织细胞型、髓外浆细胞瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤等。HD与NHL鉴别HDNHLR-S细胞有无病变部位淋巴结淋巴结+结外病变播散方式邻近蔓延血行播散【临床表现】四大症状(一)淋巴结肿大无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。肿大的淋巴结活动，融合成块，触诊有软骨样感，一般不破溃。晚期浅表和深部淋巴结均可肿大。（二）淋巴结肿大压迫症状。纵隔：胸闷、气促、肺不张上腔静脉综合征腹膜后：肾积水硬膜外：脊髓受压（三）全身症状：发热、盗汗、消瘦(半年体重下降10kg)。Pel-Ebstein热为周期性发热(HD)。皮肤搔痒,带状疱疹HD多见。皮肤浸润，合并AIHA，NHL多见。（四）远处转移及结外症状：肝脾大，肺、纵隔浸润，胸腔积液。原发淋巴组织：咽淋巴环，扁桃体，鼻窦等。NHL结外病变较HD多，发展迅速，易侵犯胃肠、骨髓、CNS。一、病理活检：淋巴结活检/穿刺是确诊和分型的主要依据(HD可见R-S细胞)。【实验室和其它检查】二、血象和骨髓检查无特异性，淋巴细胞增多，HD可见R-S细胞。淋巴瘤浸润骨髓称淋巴瘤白血病，部分可见嗜酸细胞增多。三、影像学检查X-RayCTMRIB超四、淋巴管造影五、单抗分型六、染色体及PCR检测七、其它：血沉，LDH，ALP，血钙，Coombs试验,免疫学检查,剖腹探查。无痛性进行性淋巴结肿大、纵隔或腹部肿块、不明原因发热应想到本病，及时进行活检。病理组织学是诊断淋巴瘤的主要依据。【诊断】【鉴别诊断】淋巴结肿大疾病：淋巴结炎，结核等。出现R-S细胞疾病：传单、结缔组织病等。发热性疾病：结核病、败血症等。恶性肿瘤：转移瘤鼻咽癌、胃肠道肿瘤AL等。HD目前多采用AnnArbor会议制定的分期法，NHL也可参用。对预后和治疗有参考价值。【临床分期】Ⅰ期一个淋巴结区(Ⅰ)或单个结外器官或部位累及(ⅠE)。Ⅱ期横膈同侧两个以上淋巴结区累及(Ⅱ)，或局限侵犯横膈同侧淋巴结以外器官及一个以上淋巴结区(ⅡE）。Ⅲ期横膈两侧淋巴结区累及(Ⅲ)，或伴脾累及(ⅢS),或伴一个结外器官或部位局限累及(ⅢE),或伴两者均累及(ⅢSE)。Ⅳ期一个或多个结外器官或组织弥漫性或播散性累及，伴或不伴淋巴结累及。凡肝脏和／或骨髓累及者均属Ⅳ期；根据有无全身症状(发热、盗汗、体重减轻)分为A型和B型。无全身症状：A型有全身症状：B型一、HD策略：以化疗为主的放、化疗综合治疗。放射治疗指征：Ⅰ、Ⅱ期、部分早期ⅢA。【治疗】方法：扩大照射膈上斗蓬式（+脾区）膈下倒Y式（+脾区）全淋巴结照射：斗蓬式+倒Y式+脾区照射剂量：30-40Gy,3-4周为一疗程。化疗指征：有B组症状、纵隔肿块淋巴细胞消减型、Ⅲ期、Ⅳ期。方案M(C)OPP氮介（环磷酰胺）长春新碱甲基苄肼强的松ABVD阿霉素博来霉素长春花碱甲氮咪胺6-8疗程，两方案交替疗效好。副作用MOPP影响生育力、继发肿瘤。HD治疗方案选择•ⅠA局部照射•ⅠA、ⅡA扩大照射（斗蓬+腹主A旁+脾区）•ⅠB、ⅡB全淋巴结照射•ⅢA、ⅢB全淋巴结照射+MOPP•Ⅳ化疗+局部照射二、NHL：疗效决定病理组织类型。低度恶性组：1、Ⅱ期放疗。Ⅲ、Ⅳ期推迟化疗，密切观查。有全身症状、病情进展者化疗。中、高度恶性组：以化疗为主。首选方案：COP环磷酰胺长春新碱强的松CHOPCOP+阿霉素（标准方案）每月一疗程，连用6-9月。优点：毒性低，缓解率高。新一代方案：MACOP-B，m-BACOB,特点：缓解率高，毒性大,不适于年老、体弱者。三、造血干细胞移植（骨髓避难）55岁以下，脏器功能正常，中高度恶性，难治、复发的淋巴瘤应考虑全淋巴结放疗、大剂量化疗、造血干细胞移植综合治疗。以提高长期生存率。四、其它：免疗：干扰素。手术—探查。【预后】一、HD预后优于NHL。二、淋巴细胞为主型预后好，消减型差三、有全身症状预后差。四、高度恶性、早期播散、远处转移结外部位2处以上预后差。五、组织、浆细胞型预后差。本次重点掌握内容•主要分型HDNHL•主要临床表现•确诊依据•临床分期•主要治疗方案下次内容出血性疾病概述造血干细胞移植概念指在患者接受超剂量放、化疗将异常骨髓破坏后，将各种来源的造血干细胞(hemapoieticstemcellHSC）通过静脉移植入受者体内，代替原有的病理性造血干细胞，使正常造血和免疫功能重建的过程。HSC的基本特性1、高度自我更新和自我复制能力2、分化为各系造血祖细胞能力3、巨大增殖潜能，多数长期处非增殖状态4、表面标志CD34+（造血干细胞、早期祖细胞）HSC来源1、骨髓移植是最早开展的移植方法，操作简单，可直接输注，但痛苦大，供髓者不易接受。HSC约占1-2%。2、外周血HSC移植目前应用最广泛的移植，外周血中HSC约占单个核的0.1%。优点采集方便痛苦小。造血免疫功能恢复快，并发症少。对不能采集骨髓者也可用。外周血中肿瘤细胞混入少、复发率低。3、脐血移植HSC占单个核细胞1-2%。优点：取材方便，供者无痛苦。抗原性低，GVHD发生率低。缺点：脐血量少，只能用于儿童。4、胎肝移植HSC移植分类1、按供髓个体分类•自体移植•同基因HSC移植•异基因HSC移植（血源，非血源）2、按HSC来源分类•外周血HSC移植•骨髓HSC移植•脐血HSC移植适应证1、恶性血液病2、造血系统疾病3、非造血系统恶性肿瘤（实体瘤）4、遗传性疾病5、系统性免疫缺陷病外周血HSC移植关键技术1、HSC的动员动员剂抗肿瘤药促HSC释放药G-CSFGM-CSF2、HSC分离纯化采集3、HSC体外扩增4、HSC体外净化保证移植成功的关键因素1、造血重建成功2、有效控制GVHD3、合理处理感染出血等并发症