血管活性药物的临床应用及观察总结

血管活性药物的临床应用及观察山东省立医院心内科王勇概述•血管活性药物是重症监护病房应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具有不可替代的、极其重要的作用•不但包括收缩血管药物，还包括扩血管药物•维持血压•改善心功能•改善重要器官血流灌注概述概述•从大量危重病临床救治实践可知，诸如大出血、严重创伤和感染等危重病人病情发展到一定阶段往往发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要器官血液灌注不足，严重者导致多脏器功能不全综合征（MODS）•治疗上除应根据不同病因和不同阶段采取相应措施外，急需应用血管活性药物，以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注•如同其他药物一样，血管活性药物的滥用、误用也是相当常见的。主要原因是对疾病的性质和药物作用机理的理解不足概述定义•作用于血管系统•改变血管平滑肌张力，调控血压•影响前负荷（通过静脉系统的容量）•影响后负荷（SVR和小动脉收缩和舒张）•多数血管活性药物有心脏正性/负性肌力作用心血管活性药物血管活性药物调控机制血管活性药物血管调控神经调控一氧化氮血管调控受体血管调控受体肾上腺素能受体其他α肾上腺素能受体（α1、α2）β肾上腺素能受体（β1、β2）胆碱能受体血管紧张素受体多巴胺受体效应器对肾上腺素能神经冲动的效应效应器官受体类型效应效应器官受体类型效应眼胃虹膜辐射肌α1收缩(散瞳)++活动性张力α2,β2减少+睫状肌β松弛(远视)+括约肌α通常收缩+心肠窦房结β1心率加快++活动性及张力α1,β1,β2减少+心房β1收缩性增强,传导速度增快++括约肌α通常收缩+房室结β1自律性及传导速度增快++胆囊及胆道β2松弛+希氏束-浦肯野纤维系统β1自律性及传导速度增快++肾β1肾素分泌++心室β1收缩性,传导速度,自律性及异位节律增加++胰腺胰岛α2,β2减少分泌+++增加分泌+++小动脉膀胱冠状动脉α,β2收缩+,扩张++逼尿肌β通常松弛+皮肤和粘膜α收缩+++三角区及括约肌α2,β2收缩++骨骼肌α,β2收缩++,扩张++输尿管脑α收缩(轻度)活动性及紧张性α增加肺α,β2收缩+,扩张皮肤腹腔内脏α,β2收缩+++,扩张+竖手肌α收缩++肾α1,β1,β2收缩+++,扩张+汗腺α局部分泌+(手掌等部分)静脉α1,β2收缩++,扩张++脾被膜α,β2收缩+++,松弛+气管肝α,β2糖原分解,糖原异生+++支气管平滑肌β2松弛+骨骼肌β2增加收缩性,糖原分解,K+摄取,脂肪分解+++支气管腺体α1,β2减少分泌,增加分泌脂肪细胞α,β1•心脏：主要是β1受体，兴奋时产生正性变时、正性变力作用•皮肤黏膜血管：α受体，兴奋时血管收缩•骨骼肌血管：α和β1受体，兴奋时分别产生缩血管和扩张血管的作用•脑：α受体，只产生轻微缩血管作用•肾：α、β1、β2受体均有•支气管平滑肌：β2血管调控受体神经调控•去甲肾上腺素（NE）是肾上腺素能神经的主要神经递质。血管活性药物通过控制肾上腺能神经释放神经递质--去甲肾上腺素产生作用•大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇（IP3）从而增加细胞浆内钙离子来发挥作用•大多数血管舒张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP的水平，从而抑制平滑肌的收缩机制来发挥作用一氧化氮（NO）•NO是近年来被确定的心血管信使物质，由内皮细胞合成，1980年，美国科学家Furchaout在一项研究中发现了一种小分子物质，具有使血管平滑肌松弛的作用，后来被命名为血管内皮细胞舒张因子（endothelium-derivedrelaxingfactor,EDRF），EDRF被确认为是NO•NO通过以下途径引起血管扩张：减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；激活鸟苷酸活化酶促使cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平血管活性药物的临床应用血管活性药物的临床应用•血管活性药物的应用讲求一个“量化治疗”，就是给治疗规定下一个比较固定的模式和一个精确的用药量的概念。掌握好心血管活性药物的量化应用原则，一方面我们能够对药物的量的应用有一个精确的控制；另一方面正是由于有了这样的精确量的基础，我们就可以根据病人对水分的限制与否而进行灵活的血管活性药物的配制血管活性药物的临床应用给药方法：单次推注静脉维持：微量泵的应用微量泵配置换算公式•已知需要剂量和配制浓度，换算输入毫升数：ml/h=剂量g/(kg•min)×体重(kg)×60(min)浓度（mg/ml)×1000例：患者60kg，应用多巴胺5g/(kg•min)泵入，配制浓度200mg/100ml，计算输入速度？ml/h=5g/(kg•min)×60(kg)×60(min)200mg/100ml×1000=180002000=9微量泵配置换算公式微量泵配置换算公式•若已知输入速度及配制浓度，换算现在输入剂量？•第一步：首先换算1ml/h时的剂量1ml/h=浓度(mg/ml)×1000÷kg÷60(min)=g/(kg•min)第二步：1ml/h时的剂量×ml=输入剂量g/(kg•min)例：患者60kg，应用多巴胺，配制浓度200mg/100ml，现在输入速度为9ml/h,请计算现在患者应用的剂量?1ml/h=200mg/100ml×100060kg×60(min)=2000=0.55536009ml/h=0.555×9=4.995≈5g/(kg•min)微量泵配置换算公式微量泵的配置•标准剂量单位：g/(kg•min)•微量泵的配置：•1ml/h＝1g/(kg•min)，总剂量为wt（kg）×3mg•1ml/h=2μg/（kg•min），总剂量为wt（kg）×6mg•或者2ml/h=2μg/（kg•min），总剂量为wt（kg）×3mg•以此类推血管活性药物的分类•狭义的血管活性药物（自主神经系统药物）分为两大类：肾上腺素能受体激动剂和肾上腺素能受体阻滞剂•广义的血管活性药物还包括：控制性降压药（如硝甘、硝普钠）、钙通道阻滞剂（如合贝爽）以及磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（如米力农、氨力农）肾上腺素能受体激动剂•内源性儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺•合成儿茶酚胺：异丙肾上腺素、多巴酚丁胺•非合成儿茶酚胺：去氧肾上腺素、麻黄素、间羟胺肾上腺素能受体激动剂•α受体兴奋表现为血管、子宫、脾脏收缩；瞳孔散大、出汗、括约肌和支气管痉挛；促使组织胺释放；降低腺苷环化酶的活性•β受体兴奋则引起血管、支气管及子宫平滑肌松驰，心率增快和收缩加强，甚至心律失常肾上腺素能受体阻滞剂•α-受体阻滞剂：竞争性的与α-受体结合，拮抗神经递质或α激动剂的效应。α-受体可分为α1和α2两种亚型•β-受体阻滞剂：选择性的与β-受体相结合，从而干扰肾上腺素能神经递质或β-激动剂的效应。β-受体可分为β1和β2两种亚型临床常用的血管活性药物•肾上腺素•去甲肾上腺素•异丙肾上腺素•多巴胺•多巴酚丁胺•酚妥拉明（立其丁）•乌拉地尔（亚宁定）•硝酸甘油•硝普钠•硫氮卓酮（合贝爽）•米力农•氨力农•α、β受体激动剂：肾上腺素•α受体激动剂α1α2受体激动剂：去甲肾上腺素α1受体激动剂：去氧肾上腺素α2受体激动剂：羟甲唑啉•β受体激动剂β1β2：异丙基肾上腺素β1：多巴酚丁胺β2：沙丁胺醇临床常用的血管活性药物肾上腺素•肾上腺素是一种肾上腺髓质合成及分泌的儿茶酚胺，对α、β受体都有激动作用，可使心率加快，心排血量和心肌耗氧量增加。对血压的影响与剂量有关，常用剂量使收缩压上升而舒张压不升或略降•肾上腺素受体激动剂能与肾上腺素受体结合并激动受体，产生与肾上腺素相似的作用，故也称拟肾上腺素药，由于它们的化学结构多属胺类并与交感神经兴奋的作用相似，所以也称为拟交感胺类药。由于有儿茶酚结构，所以也称为儿茶酚胺类药肾上腺素肾上腺素血管•皮肤黏膜血管以α受体占优势，故有显著收缩反应•骨骼肌以β2受体占优势，故有舒张反应•肾脏血管以α受体占优势，减少肾脏血流量•增加冠脉血流：正性变时，正性变力，使腺苷生成增多心脏•心肌以β1受体为主，故有正性变时变力作用肾上腺素血压•小剂量和治疗剂量，心肌收缩力增强，皮肤黏膜血管收缩，使收缩压和舒张压均升高；但骨骼肌血管舒张，使舒张压下降，脉压增加，增加器官灌注•大剂量时α兴奋占优势，使收缩压、舒张压均升高肾上腺素肾上腺素—临床应用•肾上腺素是心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药•治疗支气管哮喘•与局麻药合用，减少局麻药的吸收而延长药效•低心排综合症大剂量多巴胺无效时的二线药物肾上腺素—用法用量•抢救过敏性休克：0.5～1mg皮下或肌肉注射，危急时刻可以0.1～0.5mg缓慢静推（以生理盐水稀释至10ml）。如有需要可每隔5－15分钟重复给药•支气管痉挛：初量0.2－0.5mg皮下，必要时可每隔20分钟到4小时重复一次肾上腺素—用法用量•肾上腺素在心肺复苏中的应用剂量及给药方案一直是争议的热门话题•标准剂量给药方案：成人心脏骤停时每3～5分钟给予0.5～1mg•大剂量给药方案：尚无统一的标准，推荐递增法：首剂使用标准剂量，从第二剂开始每次用量均比上剂增加2mg肾上腺素—注意事项•用量过大或皮下注射时误入血管后可引起血压突然上升导致脑溢血•常见副作用为心悸、头痛，有时可引起心律失常，严重者可引起心室颤动而致死•配制溶液露置空气与光中时即分解变为红色，应避光及避免与空气接触多巴胺•多巴胺是肾上腺素和去甲肾上腺素的化学前体，存在于肾上腺髓质、交感神经节后神经元和中枢神经系统。多巴胺可兴奋α1、β1和多巴胺受体多巴胺--作用机制•小剂量1～5g/(kg·min）：多巴胺受体作用，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及GFR增加•中等剂量5～10g/(kg·min）：β1受体作用，对心肌产生正性肌力作用，使心排量增加，收缩压升高，舒张压无变化或轻度升高，SVR常无变化•大剂量10g/(kg·min）：α受体作用，导致SVR增加，收缩压及舒张压均升高；肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少多巴胺--作用机制•20μg/（kg•min）由于其较强的α作用，组织灌注并不好。一般情况下，如果多巴胺的用量已经达到或超过20μg/（kg•min）时，应及时加用第二种正性肌力药如多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素等多巴胺--用法•微量泵配制：Wt(kg)×3mg/50ml•一般用量：3～10g·kg-1·min-120g/(kg·min）•极量：30g/(kg·min）多巴胺—注意事项•应采用有效的最低剂量•用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速度均匀•停药前应逐渐减量，以防低血压•有指征的患者应尽早使用•多巴胺可加快心率，增加心肌耗氧量和乳酸产生增加•多巴胺不可与碱性药物混用（抗休克时二者均为常用药），大剂量可引起恶心、呕吐去甲肾上腺素•去甲肾上腺素是肾上腺素的化学前体，由交感神经节后神经纤维释放。具有较强的α和β1受体兴奋作用，对α1和α2受体无选择性•激动血管α受体使血管特别是小动脉和小静脉收缩。皮肤粘膜血管收缩最显著。其他如脑、肝、肠系膜和骨骼骨血管都呈收缩反应。大剂量时因血管剧烈收缩，组织的血液灌注量减少。但升压作用显著•激动心脏的β1受体，正性变时变力作用比肾上腺素弱。但因为外周阻力增加明显，心输出量不变甚至减低•对β2受体的刺激作用较弱去甲肾上腺素去甲肾上腺素—应用•适应症：高排低阻型休克；SVR明显降低的休克，如感染性休克和过敏性休克•去甲肾上腺素冰盐水口服治疗上消化道出血，每次服注射液1～3mg，1日3次去甲肾上腺素—用量•＜0.1μg/(kg•min)时，β受体激动为主。促进心肌收缩，增加心肌耗氧。冠心病者慎用•＞0.1μg/(kg•min)时，强烈的α受体激动。显示强烈的缩血管效应•微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml一般用量：0.01－0.10g/(kg·min)0.20g/(kg·min)去甲肾上腺素—注意事项•抢救时长时间持续使用本品或其他收缩药，重要器官如心、肾等将因毛细血管灌注不良而受不良影响，甚至导致不可逆性休克，须注意•遇光即渐变色，应避光储存，如注射液呈棕色或有沉淀