胆道疾病教案

1教学过程、内容及时间分配教学方法与手段第一节解剖生理概要（一）胆道系统解剖胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。1.肝内胆道解剖（结合图片）：毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右胆管。2.肝外胆道解剖（结合图片）：（1）左、右肝管和肝总管：肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。长2—4cm，直径0.4—0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。（2）胆囊：呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏面的胆囊窝内，标致着肝正中裂的位置，既左右半肝的分界线。长8—12cm,直径3—5cm,容积40—60ml,分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部分。颈部与胆囊管处呈囊性扩大，称Hartmann袋。此处易结石嵌顿引起梗阻和急性胆囊炎。（3）胆囊管：由胆囊颈部延伸而成，长约2—3cm,直径0.3cm,粘膜成螺旋状皱襞,称为Heister瓣。胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成，内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，手术易损伤。（4）胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约7—9cm,直径0.6—0.8cm。分四段：①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段（5）胆道血供：胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。（6）胆道淋巴胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。（7）胆道神经胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。（3）胆汁的主要生理功能：①乳化脂肪②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用③刺激肠蠕动④中和胃酸等讲授2（4）胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。（二）胆囊、胆管的生理功能1.胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。2.胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能第二节特殊检查1.超声检查（结合超声声像图）（1）胆道疾病首选：超声是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上。（2）鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%~98%。胆管有扩张：梗阻性黄疸梗阻原因：结石：强回声伴声影肿瘤：不均匀强回声或低回声，不伴声影（3）诊断其他胆道疾病超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。2.放射学检查（1）腹部平片腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。（2）静脉法胆道造影缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。（3）经皮经肝穿刺胆管造影（PTC）在X线或超声监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架治疗。（4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材3活检，收集十二指肠液、胆汁、胰液。造影可显示胆道系统和胰管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。（5）术中及术后胆管造影胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。（6）核素扫描检查静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。（7）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。CT及MRI检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。3.胆道镜检查术中胆道镜检查适用于：①疑有胆管内结石残留；②疑有胆管内肿瘤；③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。第三节胆道畸形（自学）第四节胆石病（重点）（一）胆石的分类1.胆固醇结石：主要成分是胆固醇结晶（80％），80%在胆囊内，70％以上的胆囊结石是胆固醇结石。X线多不显影。2.胆色素结石：主要成分是胆红素，75%在胆管内。X线不显影。3.混合性结石：成分为胆红素、胆固醇和钙盐，60%为胆囊内，40%在胆管内。X线多可显影。（二）胆石的分布41.胆囊结石:多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,占全部结石的50%。2.肝外胆管结石:多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，一部分是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石。占全部结石的20％－30％。3.肝内胆管结石：多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，占全部结石的20％－30％。（三）胆囊结石1.概述主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。结石形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。2.临床表现约30%终身无症状，为体检时发现。1.胃肠道症状：右上腹或上腹部不适、饱胀、嗳气、呃逆等“胃炎症状”。2.胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。3.Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。4.Murphy征：胆囊管与肝总管伴行过长或汇合位置过低所至。表现：反复发作胆囊炎、胆管炎，明显的梗阻性黄疸。5.其它：继发胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌、胆囊积液“白胆汁”。3.诊断：结合病史、体征及辅助检查结果，诊断。辅助检查中超声为首选。4.鉴别诊断：急性胃肠炎、急性胰腺炎、右肾结石、右下肺炎等5.治疗（1）胆囊切除是首选方法（有症状和（或）并发症患者）。腹腔镜胆囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口胆囊切除（2）溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。（3）无症状胆囊结石的手术指征：（1）结石数量多及结石直径≧2～3cm;（2）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（3）伴有胆囊息肉＞1cm,（4）胆囊壁增厚＞3mm，即有慢性胆囊炎，（5）儿童胆囊结石，无症状者无需手术。（4）胆总管探查指征绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1cm；53.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。（四）肝内胆管结石1.胆管结石分类分为原发性胆管结石（以胆色素类结石多见）、继发性胆管结石（胆囊结石坠入胆管）。根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。2.病因和发病机制（1）胆道感染：肠道细菌（需氧菌和厌氧菌）上行感染β葡萄糖醛酸酶水解结合性胆红素非结合胆红素聚结与钙离子结合胆色素钙结石。（2）胆管异物：肝管内蛔虫、中华睾吸虫死亡虫体，胆道手术的线结，肠道返流的食物残渣成为胆石核心。（3）胆道梗阻：胆汁滞留细菌作用胆色素分解为非结合胆红素胆色素结石。（4）代谢因素：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。（5）继发性胆管结石：胆囊结石或肝内胆管结石下降。3.病理胆管梗阻－继发感染－急性梗阻性化脓性胆管炎、脓毒血症－胆管壁坏疽、穿孔－胆汁性腹膜炎、胆管肠管瘘或胆管肝动脉瘘、胆管门静脉瘘－胆道大出血。胆管梗阻和感染－肝细胞损害、甚至肝细胞坏死、胆源性肝脓肿。胆管炎反复发作－胆汁性肝硬化、门静脉高压。胆总管壶腹部嵌顿结石－急性和（或）慢性胆源性胰腺炎。4.临床表现（1）胆管炎症状Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。（2）查体：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。（3）实验室检查：血常规：白细胞及中性粒细胞升高；肝功：总胆红素及结合胆红素升高，转氨酶及碱性磷酸酶升高；尿：胆红素升高，尿胆原降低。（4）影像学：B-US（首选），MRCP，CT，ERCP，PTC。5.诊断有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。6.鉴别诊断右肾绞痛肠绞痛壶腹部或胰头癌7.治疗：以手术治疗为主。（1）手术原则：取尽结石；去处病灶；解除狭窄和梗阻；通畅引流。（2）手术方法：1)胆总管切开取石、T形管引流2)胆肠吻合术63)Oddi括约肌成形术经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术第四节胆道感染（重点）（一）急性结石性胆囊炎1.病因胆囊管梗阻、细菌感染导致急性结石性胆囊炎致病菌主要为革兰氏阴性杆菌，常合并厌氧菌。2.病理根据病理改变分为：1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.穿孔、胆囊周围脓肿胆囊管梗阻－粘膜充血水肿－囊内渗出，张力大－血供障碍－坏疽穿孔3.临床表现腹痛：夜间或脂餐后消化道症状：恶心、呕吐感染症状：寒战高热黄疸Murphy’s征：深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应。腹膜炎4.辅助检查：血常规:白细胞及中性粒细胞升高；肝功：转氨酶、转氨酶升高，胆红素可升高；彩超：囊壁水肿，呈“双边征”，囊内可见结石影。CT、MRI等。5.治疗（1）非手术疗法禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染控制病情后择期手术（2）手术疗法适当选择手术时机胆囊切除术、胆囊造口术（PTBD引流）1)手术时机的选择：急诊手术适用于：①发病在48~72小时以内者；②经非手术治疗无效且病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。2）手术方式：①LC或OC②胆囊减压术（二）急性非结石性胆囊炎1.病因尚不十分清楚。可能为多种因素所致2.病理与急性结石性胆囊炎相同．但胆囊坏疽和穿孔的发生率较高。3.临床表现与诊断基本同结石性胆囊炎74.治疗多数学者认为，本病一经诊断，应