2.腹膜的结构和功能

腹膜的结构与功能上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科上海市腹膜透析研究中心倪兆慧腹膜的结构腹膜是薄而光滑的浆膜被覆于腹壁和盆腔壁的内面及腹腔、盆腔脏器的表面。•壁层腹膜：被覆于腹壁、盆壁和膈下面的腹膜•脏层腹膜：被覆于腹腔脏器表面，包括胃肠道的腹腔内部位、肝、脾、肠系膜、大网膜在内的腹膜腹膜的解剖学要点•腹膜的总面积相当于体表面积（1to2m2)•脏层腹膜占80%,由肠系膜动脉供应血液，经门静脉回流•壁层腹膜占20%，由腹壁动静脉供应血液•腹腔的淋巴回流主要经过横隔小孔•有效腹膜表面积在腹透中起关键作用，取决于腹膜的毛细血管和腹膜表面积腹膜的构成间皮细胞（单层，润滑液）间质•结缔组织•纤维•毛细血管•淋巴管腹膜的组成-间皮细胞间皮细胞•一组单层扁平细胞，厚度约0.5μm其表面覆盖有许多微绒毛•数个间皮细胞相连构成腹膜间皮细胞间孔，此间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通腹膜的构成-基膜基膜位于间皮细胞下面。动物的基膜厚度约25--40mm。在基膜上有一些小孔，尤其在隔腹膜上面，这些小孔对于液体的吸收具有重要作用。腹膜的构成-间质间质•腹膜的主要支撑结构。•主要成分：粘多糖基质。胶原纤维束、血管、淋巴管和少量的巨噬细胞与成纤维细胞。•腹膜的巨噬细胞与成纤维细胞在腹膜炎的发生发展中起重要的作用。腹膜的构成-血管血管•脏层腹膜由腹腔动脉和肠系膜动脉供应血液，回流入门静脉；壁层腹膜由髂腰动脉、肋间动脉和上腹部动脉供应血液，绕过肝门脉系统，回流入体循环。•脏、壁层腹膜都有丰富的毛细血管，毛细血管上有不同的孔径。腹膜的毛细血管和毛细血管后静脉是进行溶质交换的主要场所。腹膜的构成淋巴管:•腹膜有丰富的淋巴管，尤其在横隔下部位，相互形成网络。•功能：清除腹腔液体、大小分子溶质；有许多阴离子结合位点，可调节液体和溶质的细胞内通道。腹膜的生理功能•分泌功能•吸收功能•再生能力•防御功能•调理功能腹膜转运临床两个目的•溶质转运•水转运三个过程•扩散•超滤•液体回吸收溶质转运扩散是腹透时溶质转运的主要机理。血中含量高的毒素（如尿素、肌酐等）由血液通过腹膜进入腹透液，腹透液中溶质（HCO3-，glucose）进入血中，直至腹膜两侧溶质浓度达到平衡为止•腹膜毛细血管腔内的液体层•血管内皮细胞•内皮细胞基底膜•腹膜间质•间皮细胞层•腹腔的液体层溶质和液体由毛细血管转运至腹腔所经过的弥散屏障（六大阻力）腹膜转运--三孔模型•大孔（100-200A）–数量较少，大分子溶质转运，位于内皮细胞孔隙•小孔（40-60A)–数量多，小分子溶质转运，位于内皮细胞孔隙•超小孔（4-6A）–大量，仅与水的转运有关（钠筛）AquaporinI水通道影响溶质转运的关键因素影响溶质转运的关键因素•溶质的浓度梯度（如：血浆—透析液）•物质转运面积系数（MTAC），取决于–有效腹膜表面积–腹膜内在转运特性•其它有效腹膜表面积有效腹膜表面积•指实际参与透析交换的腹膜表面积。在转运中起关键作用。•取决于–腹膜的毛细血管表面积（充盈的毛细血管数：25%）–毛细血管与间皮的距离–腹膜表面积（1to2m2)MTAC=常数×DwRC表示零时相即真正的弥散发生前某溶质理论上最大的清除率Dw:物质在水中的自由弥散系数RC：阻力系数（代表腹膜内在通透性）当RC=1.0,腹膜对溶质的转运无大小选择性仅与有效腹膜表面积有关小分子溶质大分子溶质RC1.22.0腹膜内在通透性--+有效腹膜表面积++MTAC=常数´DwRC大分子溶质的RC反映了分子大小选择性腹膜内在通透性取决于大孔的半径，RC高，通透性低影响溶质转运的关键因素影响溶质转运的关键因素•溶质的浓度梯度（如：血浆—透析液）•物质转运面积系数（MTAC），取决于–有效腹膜表面积–腹膜内在转运特性•其它–交换量–留腹时间–交换次数水转运•腹膜透析主要通过超滤清除水分•超滤依赖于–腹膜对水的通透性（Aquaporin1）–有效腹膜表面积–跨膜压梯度（包括毛细血管静水压、胶体渗透压和晶体渗透压梯度）等超滤•超小孔只转运水不转运钠，又称钠筛•葡萄糖发挥的渗透作用主要作用在超小孔，因其分子量小，能自由通过小孔•糊精的渗透作用主要通过小孔，与超小孔无关水孔蛋白介导的水转运•研究发现腹膜上存在的特异性的水通道(Aquaporin-1)，主要表达在内皮细胞，这种跨细胞蛋白可能就是超小孔•Aquaporin介导的水转运解释了用4.25%右旋糖进行腹透初时相腹透液钠浓度降低的原因，意味着水从循环转运至腹膜腔不伴有钠的转运。•检测4.25%右旋糖透析液腹腔内停留1小时时透析液/血浆中钠浓度的比值(D/P值)可反映Aquaporin介导的水转运量。有实验表明大约50%的水滤过是通过水通道介导的腹膜液体回吸收腹膜液体回吸收•直接经淋巴管进行•也可吸收入组织后经淋巴管和毛细血管祛除•吸收率难以测量，大约1-2ml/min(250-500mls/4h)•两种途径流量很大，不利于溶质和液体的清除净超滤净超滤•净超滤=实际超滤-液体回吸收•临床上只能通过改变渗透梯度或改变渗透物质来影响净超滤如何增加PD时超滤•降低盐和水分摄入•增加尿量（利尿剂）•最大的渗透梯度–增加晶体渗透压（如4.25%）–缩短留腹时间（如APD）–用RC大的渗透药物（如icodextrin）–减少透析液的回吸收•减少淋巴回流（？）如何增加PD的腹膜清除率•最大的留腹时间（如无干腹时间）•最大的浓度梯度–增加交换次数（如APD）–加大交换量（如2.5和3L）•最大的有效腹膜表面积–加大交换量（如2.5和3L）–血管活性因子•最大的液体清除–最大超滤，最少液体吸收？腹膜转运特性的评估腹膜转运特性的评估•腹膜平衡试验（PET）•标准腹膜通透性分析（SPA）•改良腹膜平衡试验（ModifiedPET）小结•了解腹膜的解剖与功能对于腹透病人的治疗具有重要意义•尤其有助于解决溶质转运和超滤问题•也有助于提高对腹透新技术（APD,增大留腹量，新PD液）临床意义的认识谢谢