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教案首页第一次课授课时间2014.12.10教案完成时间_2014.12.6__课程名称腹外疝病人的护理年级2012专业、层次本科在读教员韩月学号2012092185授课方式(大、小班)大班学时1学时授课题目（章、节）第二十三章第一节概述；第二节腹股沟疝基本教材或主要参考书第5版外科护理学教学目的与要求：一、识记：1、能描述疝、腹股沟斜疝、腹股沟直疝的概念。2、能列出常见疝的种类。二、理解：1、能说明腹外疝发生的原因，2、能比较4种常见类型的临床特点。3、能比较腹股沟斜疝和直疝的临床特点及区别。三、运用：1、能运用护理程序进行腹外疝手术病人的手术前后护理。2、能运用所学相关知识，预防腹外疝手术后并发症的发生。四、教学重点:腹外疝的病因病理、腹股沟斜疝与直疝的临床特点区别、手术方法。五、教学难点:斜疝、直疝的鉴别、腹股沟管的解剖。大体内容与时间安排，教学方法：概述及定义--------------------------------------------------------------------2分钟腹外疝的病因及发病机制------------------------------------------------------4分钟腹外疝的病理解剖及临床类型--------------------------------------------------6分钟腹股沟疝定义及解剖---------------------------------------------------------14分钟腹股沟疝发病机理-------------------------------------------------------------4分钟腹股沟疝的临床表现----------------------------------------------------------6分钟腹股沟疝的诊断及治疗--------------------------------------------------------10分钟腹股沟疝的健康教育----------------------------------------------------------4分钟合计50分钟教学方法：通过对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握腹外疝的概念，病因，说出斜疝、直疝的鉴别，临床特点。病案分析让学生能正确鉴别各种病理类型的直疝、股疝。教研室审阅意见：_______________（教学组长签名）_____________（教研室主任签名）2012年2月28日基本内容辅助手段和时间分配腹外疝ExternalAbdominalHernia第一节概述【概念】体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。【病因与发病机制】1、腹壁强度降低：①某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；②腹白线发育不全；③手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。2、腹内压力增高（腹外疝形成的重要诱因）：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。【病理解剖】腹外疝组成：疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖；腹外疝的发生以小肠最为多见，大网膜次之。【腹外疝类型】易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。1、易复性疝：最常见，腹外疝在病人站立、行走、咳嗽的所致腹内压增高时突出，于休息、平卧或用手将疝内容物向腹腔推送时可回纳入腹腔。2、难复性斜疝：疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者，原因：疝内容物反复突出、疝内容物多、滑动性疝。3、嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳。多发生在腹内压骤升时，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳。可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械肠梗阻的表现。4、绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去其光泽，弹性和蠕动能力，终于变黑坏死。第二节腹股沟疝【概念】腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为骼前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。腹股沟和可分为斜疝和直疝两种。1、疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝，斜疝是最多见的腹外疝。2、疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进人阴囊，为腹股沟直疝。【病理解剖】腹股沟管解剖①腹股沟管大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。②成年人腹股沟管的长度为4～5cm。③腹股沟管的内口即深环，外口即浅主要辅助手段：PPT2分钟4分钟6分钟（2分钟）有解剖图片（4分钟）14分钟（4分钟）（10分钟）有解剖图片小结教案的精彩之处：1、腹股沟斜疝和直疝的临床特点区别表、具有腹外疝、腹股沟直疝与斜疝典型特征的病例解剖和临床表现的图片。2、腹股沟管和腹股沟区的病理解剖内容详细，可以更好的让同学们理解腹股沟疝的形成原因及机制。3、重要的知识点都用黑色粗体字表示出来。教案的问题之处：1、腹股沟疝的治疗及诊断方面内容不是很完善。2、没有将腹股沟疝的健康教育放进去。教案的改进：1、查阅关于腹股沟疝的书籍和资料，完善了有关腹股沟疝的各种手术治疗方法。2、有关于疾病的健康指导对于病人来说是除去治疗外最重要的内容，及时的将疾病的健康指导补充进来。复习思考题、作业题思考题：名词解释--直疝三角、腹股沟斜疝简答题--斜疝和直疝如何鉴别作业题：1、如何鉴别腹股沟斜疝和直疝,手术方式如何选择？2、疝修补的方式有几种？下次课预习要点下节课我们要学习的是第三节其他腹外疝包括股疝、切口疝、脐疝，理解并掌握这三种疝的定义，发生机制。实施情况及分析基本内容（续页2）辅助手段和时间分配2、腹股沟直疝：多见于老年人、体弱者，不易发生嵌顿，疝内容物常为小肠或大网膜，不伴有疼痛等症状。腹股沟斜疝和直疝的临床特点区别斜疝直疝发病年龄见于儿童及成年人仅见于老年人突出途径经腹股沟管突出，由直疝三角突出，可进阴囊不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，半球形，基底较宽上部呈蒂柄状回纳疝块后疝块不在突出疝块仍可突出压住深环精索与疝囊的精索在疝囊后方精索在疝囊前外方关系疝囊颈与腹壁疝囊颈在腹壁下动脉疝囊颈在腹壁下动脉内侧下动脉的关系外侧嵌顿机会较多较少【诊断及治疗】一、辅助检查1、透光实验用透光实验检查肿块，因疝块不透光，故腹股沟斜疝呈阴性。幼儿疝块因组织菲薄，常能透光，勿与鞘膜积液混淆。2、实验室检查白细胞计数和中性粒细胞比例升高。3、影像学检查疝嵌顿或绞窄时X线检查可见肠梗阻征象。二、疝手术方法的种类1、传统的疝修补术其基本原则是高位结扎疝囊，任何疝均需进行高位结扎，儿童（12岁）只需行高位结扎，即可达到治愈效果。有经腹外及腹内两种方法。高位结扎的标志：①腹膜外脂肪②疝环（颈）水平③腹壁下动脉搏动；加强或修补腹股沟管管壁，也即疝囊高位结扎术和疝修补术（高位结扎+腹股沟管重建+内环口修补）。2、无张力疝修补术在无张力情况下，利用人工高分子修补材料进行缝合修补，具有创伤小、术后疼痛轻、康复快、复发率低等优点。3、经腹腔镜疝修补术临床应用较少。三、护理措施术前：1、卧床休息避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。2、消除引起腹内压升高的因素积极处理慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。3、嵌顿性\绞窄性疝的观察与护理加强病情的观察，禁食、胃肠减压，遵医嘱输液等。术后：1、卧床休息与活动术后当天取平卧位，次日可改为半卧位，卧床期间鼓励床上翻身及活动肢体，无张力疝修补术的病人一般术后次日即可下床活动。2、饮食护理术后6-12小时，若无恶心、呕吐，可根据病人食欲进食。行肠10分钟基本内容（续页1）辅助手段和时间分配环。它们的大小一般可容一指尖。④以内环为起点，腹股沟管的走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行。⑤腹股沟管的前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖；管的后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰；上壁为腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。⑥女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过。直疝三角（Hesselbach三角），直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。腹股沟区的解剖层次腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层：1)皮肤、皮下组织和浅筋膜。2)腹外斜肌：其在髂前上棘与脐之间连线以下移行为腱膜，即腹外斜肌腱膜。该腱膜下缘在髂前上棘至耻骨结节之间向后、向上反折并增厚形成腹股沟韧带。韧带内侧端一小部分纤维又向后、向下转折而形成腔隙韧带（陷窝韧带），为股环的内侧缘。腔隙韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳，为耻骨梳韧带，这些韧带在腹股沟梳传统的修补手术中极为重要。腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成一三角形的裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。腱膜深面与腹内斜肌之间有骼腹下神经及骼腹股沟神经通过，在施行疝手术时应避免其损伤。3）腹内斜肌和腹横肌：腹横肌在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰或称联合腱止于耻骨结节。4）腹横筋膜：腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成骼耻束，现代疝修补术特别强调这一结构。在腹股沟中点上方2厘米、腹壁下动脉外侧处，男性精索和女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙，即为腹股沟深环（内环或腹环）。深环内侧的横筋膜组织较增厚，称凹间韧带。5）腹膜外脂肪和壁层腹膜。上述可见，在腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一空隙存在，在腹股沟内侧1/2部分，腹壁强度较为薄弱，这就是腹外疝好发于腹股沟区的重要原因。【发病机制】腹股沟的发生有先天性和后天性的因素。1、先天性因素（先天性解剖异常）：睾丸下降后腹膜鞘状突未闭，形成潜在疝囊；右多于左，右侧睾丸下降晚。2、后天性因素（后天性腹壁薄弱或缺损）：腹壁薄弱，腹壁缺损；腹壁肌肉萎缩，腹内压力增高等。【临床特点】1、腹股沟斜疝（1）易复性斜疝：腹股沟区有肿块和偶有胀痛，肿块常在病人站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇，病人咳嗽，指尖有冲击感。疝内容物若为肠袢，肿块触之柔软、光滑，叩之呈鼓音，回纳疝块时有阻力；若疝内容物为大网膜，则肿块坚韧，叩之呈浊音，回纳缓慢。（2）难复性斜疝：胀痛稍重，疝块不能完全回纳。（3）嵌顿性斜疝：疝块突然增大，疼痛明显，肿块紧张发硬，且有明显触痛，疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少。（4）绞窄性斜疝：症状较重，可引发脓毒败血症。4分钟6分钟基本内容（续页3）辅助手段和时间分配切除吻合术者术后应禁食，待肠胃功能恢复后方可进食。3、防止腹内压升高的因素指导病人增加腹压（如咳嗽动作）时保护切口的方法，注意保暖，保持排便通畅。4、预感并发症观察阴囊肿胀情况，预防阴囊水肿；保持切口敷料清洁干燥，预防切口感染。四、护理诊断\问题1、急性疼痛与疝块嵌顿或绞窄、手术创伤有关。2、知识缺乏：缺乏腹外疝成因、预防腹内压升高级促进术后康复的有关知识。3、潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。【健康教育】1、相关疾病知识介绍向病人解释造成腹外疝的原因和诱发因素、手术治疗的必要性，了解病人的顾虑所在，尽可能地予以解除，使其安心配合治疗。对拟采用无张力疝修补术的病人，介绍补片材料的优点及费用等。2、出院前指导出院前指导包括：活动指导--病人出院后应逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物等；饮食指导--调整饮食习惯，保持排便通畅；防止复发--减少和消除引起腹外疝复发的因素，并注意避免增加腹内压的动作如剧烈咳嗽、用力排便等；定期随访--若疝复发，应尽早诊治。病理解剖后天性腹股沟斜疝直疝三角4分钟