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首次护理记录单姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:入院日期时间:职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□老人□子女□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□子女□亲戚□朋友□保姆□其他入院护理级别：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他：过敏史：□无□有（过敏源：□食物，□药物：□其他：）□不明确手术史：□无□有外伤史：□无□有吸烟史：□无□有传染病史：□无疾病史：□有□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□恶性肿瘤□脑卒中□重性精神疾病□结核病□肝炎□职业病13其他一、护理评估一般状况：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg意识状态：□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷表情：□正常□淡漠□痛苦面色：□正常□潮红□苍白□黄染□其他呼之：□能应□不应；对答:□切题□不切题□腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿假牙：□无□有（上牙/下牙。活动/固定；四肢活动：□自如□障碍：饮食：□普食□半流□全流□禁食□治疗饮食（□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）□鼻饲□造瘘管□静脉营养饮食习惯：禁忌偏好睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□梦游□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）□使用辅助药物：；醒后疲劳感：□无□有排尿：□正常□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管□滴尿□少尿□无尿□尿崩□其他：尿色：□正常□茶色□混浊□血尿排便：□正常（次/天）□便秘（1次/天）□腹泻□失禁□造瘘□大便变细大便颜色：□正常□血便□黑便□黏土色□其他：生活能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□如厕□穿衣□完全依赖）□不能自理皮肤粘膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□紫绀□淤瘢□皮疹□瘙痒□完整□破损皮肤饱满度：□正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位：程度：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ性质：□凹陷性□非凹陷性；□其他：）□压疮/□破损（部位范围cm程度：）□其他：沟通方式：语言表达：（□清楚□含糊□失语）□文字□手势表达与理解：□良好□差生活习惯：吸烟：□无□有，支/天；嗜酒：□无□有，两/天□其他：药物依赖/吸毒：□无□有，名称：感觉：视力：□正常□低下（□左□右）□失明（□左□右）其他首次护理记录单听力：□正常□下降（□左□右）□失聪（□左□右）其他疼痛：□无□有（部位性质持续时间间隔时间）对疾病认识：□完全明白□一知半解□不知情绪（老人自诉，外在表现）：入院顾虑：□无□有（□经济方面□照顾方面□家庭方面□其他）近期个人重大事件：□无□有（□离婚□丧偶□疾病□其他家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾医疗费用：□医保□自费（□能支付□有困难）□新农合护理重点1.基础护理：2.安全护理：3.心里护理：4.疾病护理：5.其他：护理交接班重点：提醒医生给予关注：提醒家属给予关爱：记录时间：年月日时分责任护士签名：