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序号1评审标准评审要点评审方法组别责任领导责任科室28028038042．8．1．1【Ｃ】后勤保障部胡绍岳8051．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程1、实地查看，现场提问护理部8062.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。2、医院就诊指南或有医院建筑平面图；有医院服务标识院办8073.有说明患者权利的图文介绍资料。3、患者权利的图文介绍资料院办8084.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。4、便民服务措施当中应体现，实地查看护理部8095.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。5、实地查看保卫科8106.如有电梯应有服务管理人员。6、实地查看总务科8117.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。7、实地查看医务科护理部812【Ｂ】符合“Ｃ”，并8131.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。1、实地查看总务科8142.实行“首问负责制”。2、首问负责制度医务科护理部8153.有预防意外事件的措施与警示标识。3、应急方案中体现医务科护理部816【Ａ】符合“Ｂ”，并8171.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。督导检查记录总务科院办第一章医院功能任务为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。八、就诊环境管理2．8．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。卫生部二级医院评审细则第1页，共30页8182.持续改进有成效，病人满意度提高。评价分析记录，病人满意度统计对比总务科院办8608612．8．6．1【Ｃ】医疗部陈俊8621．落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。1、“平安医院”九点要求，医院落实措施（创建“平安医院“工作方案）保卫科8632．开展相关的培训与教育。2、查是否开展创建工作的培训记录保卫科864【Ｂ】符合“Ｃ”，并865相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。提问分管领导、保卫科及相关科室负责人：“平安医院”主要内容保卫科866【Ａ】符合“Ｂ”，并867获得省级创建“平安医院”先进单位。省级“平安医院”先进单位证书院办28304．15．2．4【Ｃ】医疗部陈俊28311．建立易燃、易爆物品的储存使用制度。消防安全制度及相关记录；现场查看检验科28322．设置专门的储藏室、储藏柜。28333．指定专门人员负责实验室的消防安全。28344．定期检查灭火器的有效期。28355．保持安全通道畅通。2836【Ｂ】符合“Ｃ”，并28371．定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。监管记录检验科总务科28382．对消防安全检查发现的问题，及时整改。检验科保卫科2839【Ａ】符合“Ｂ”，并2840有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。培训记录，消防演习记录检验科28754．15．2．9【Ｃ】医疗部陈俊28761．建立化学危险品的管理制度。1、化学危险品的管理制度检验科落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。2．8．6落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。有消防安全保障。实验室建立化学危险品的管理制度。第2页，共30页28772．建立化学危险品清单和安全数据表。2、化学危险品清单和安全数据表检验科28783．指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。3、见1及使用记录检验科28794．有化学危险品溢出与暴露的应急预案。4、化学危险品溢出与暴露的应急预案检验科保卫科28805．相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。5、培训，提问检验科2881【Ｂ】符合“Ｃ”，并2882有职能部门监管的记录。监管记录检验科保卫科2883【Ａ】符合“Ｂ”，并2884针对监管情况，持续改进危险品管理工作。督导改进记录检验科525252536．8．5．1【Ｃ】医疗部陈俊52541．安全保卫组织健全。1、安全保卫组织架构图保卫科52552．有全院安全保卫部署方案和管理制度。2、医院安全保卫部署方案和管理制度保卫科52563．保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。3、保卫人员信息一览表，岗位职责保卫科52574．保卫人员知晓相关制度和岗位职责。4、提问保卫科5258【Ｂ】符合“Ｃ”，并5259安全保卫人员经过相应的技能培训。技能培训记录保卫科5260【Ａ】符合“Ｂ”，并5261有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。监管记录保卫科52626．8．5．2【Ｃ】医疗部陈俊52631．有安全保卫应急预案。1、安全保卫应急预案保卫科52642．相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。2、提问保卫科5265【Ｂ】符合“Ｃ”，并5266定期（至少每年一次）组织演练。演练记录保卫科5267【Ａ】符合“Ｂ”，并有应急预案，定期组织演练。安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。6．8．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。实验室建立化学危险品的管理制度。第3页，共30页5268有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。督导改进记录保卫科526952706．8．6．1【Ｃ】医疗部陈俊52711．各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。1、现场查看保卫科52722．有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。2、全员安全网络信息库和设备设施清单保卫科52733．有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。3、视频监控系统应用解决方案，现场查看保卫科52744．视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。4、视频监控室管理制度保卫科52755．视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”GA/T367-2001。5、公安部“视频安防监控系统技术要求保卫科5276【Ｂ】符合“Ｃ”，并52771．视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。1、实地查看保卫科52782．医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。2、监管记录、维护记录保卫科5279有完整的监管记录和维护记录。5280【Ａ】符合“Ｂ”，并5281监控设备设施完好率100%，监控安全有效。督导改进记录保卫科52826．8．6．2【Ｃ】医疗部陈俊52831．有视频监控资源使用有制度与程序。有明确的隐私保护规定。1、视频监控资源使用权限管理规定及工作记录保卫科52842．进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。2、见1保卫科52853．系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。3、审批记录，视频资源使用记录保卫科5286【Ｂ】符合“Ｃ”，并52871．严格执行视频监控资源使用权限管理规定。1、实地查看保卫科52882．保护隐私的具体措施能到位。2、督导改进记录保卫科52893．有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。有应急预案，定期组织演练。合理使用视频监控资源。安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。6．8．6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。第4页，共30页5290【Ａ】符合“Ｂ”，并52911．视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。监控室实地查看记录保卫科52922．有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。529352946．8．7．1【Ｃ】医疗部陈俊52951．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。1、消防安全管理制度、职责，消防监控制度、职责，火灾应急预案及应急组织中各部门职责保卫科52962．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。2、医院消防安全管理组织院发文件，消防安全管理计划（措施），消防管理人员岗位职责保卫科52973．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。3、消防安全教育制度，新员工消防安全培训记录（含通知、签到、课件、考核、培训图片）、全院职工的消防安全教育记录保卫科52984．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。4、月消防安全检查记录，年度、季节性检查、专项检查记录保卫科52995．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。5、现场查看消防通道，防火器材的完好情况，防火区域隔离划分保卫科各科室53006．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。6、重点部位的消防月、季度、年检查记录及隐患排除记录保卫科各科室5301【Ｂ】符合“Ｃ”，并53021．定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。1、特殊部门近3年消防演练计划及演练记录（含总结、分析、评价、针对存在问题的改进意见及措施）保卫科合理使用视频监控资源。消防安全管理。（★）6．8．7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。第5页，共30页53032．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。2、抽查员工对消防安全常识、消防安全技能的知晓与掌握情况保卫科各科室53043．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。3、保卫科消防安全管理职责分工，各科室每班人员在火灾应急中分工保卫科各科室5305【Ａ】符合“Ｂ”，并5306医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。医院建筑消防验收合格报告53076．8．7．2【Ｃ】行管部胡绍岳53176．8．7．3【Ｃ】医疗部陈俊53181．有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。1、.危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责保卫科总务科53192．作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。2、培训记录，资质证书保卫科总务科53203．有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。3、危险品采购、使用、消耗等登记资料保卫科总务科53214．有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。4、危险品安全事件处置预案，提问保卫科总务科5322【Ｂ】符合“Ｃ”，并53231．加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。1、.现场查看保卫科总务科53242．定期进行巡查，专人负责，有相关记录。2、监管记录保卫科总务科5325【Ａ】符合“Ｂ”，并5326职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。督导改进记录保卫科总务科消防安全管理。（★）加强危险品管理。第6页，共30页(一)住院重点疾病总例数死亡例数2周与1月内再住院例数(二)住院重点手术总例数死亡例数术后非预期重返手术例数(三)麻醉指标(四) 手术后并发症与患者安全指标三、重症医学（ＩＣＵ）的监测指标四、合理使用抗菌药的监测指标五、医院感染控制的监测指标一、解读健康体检人次年急诊人次留观人次入院例数出院例数出院患者实际占用总床日2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。3．医院医用建筑面积。（二）工作质量3．年住院手术例数1．年门诊人次2．年住院患者是以诊疗过程与结果质量为重点的指标。是以医院抗菌药物使用的结果指标。1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。第一节医院运行基本监测指标通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。二、监测指标（一）资源配置医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面：第七章日常统计学评价质量指标方