气囊上腔隙冲洗声门下冲洗液

杨相梅重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科可冲洗导管在长期人工气道患者中的应用可冲洗导管二可冲洗导管的临床应用三概述一内容要点人工气道：将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。类型：气管插管（经口、经鼻）气管切开人工气道对患者的不良影响及主要问题一、概述气管插管气管切开喉罩人工气道导管的类型5可冲洗吸痰式气切带内套管的气切气切导管的类型金属气切导管人工气道应用过程中存在的问题1、套囊漏气2、位置不正确3、痰/血堵塞4、湿化问题5、气管食管瘘6、呼吸机相关肺炎7、鼻窦炎8、口腔溃疡9、气道出血10、局部黏膜坏死11、意外脱管12、院内交叉感染人工气道管理的重要性人工气道的建立----与医生相关人工气道的维护----与护士相关•人工气道直接损伤咽喉部，破坏气道的自然防御功能，削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制•人工气道本身还抑制吞咽活动，易使胃液反流，同时外界的细菌可以绕过上呼吸道防御系统直接进入下呼吸道。人工气道与VAP的相关性声门下-气囊上分泌物与VAP的相关性•建立人工气道后所造成的VAP，其病原菌多数来源于口咽定值菌的吸入及胃肠道定值菌逆行吸入。•气管导管气囊上方常有多量分泌物积存于气囊上方形成“黏液糊”。•随吞咽和呼吸动作，气管管径发生变化，分泌物沿气囊壁流向下呼吸道，若气囊充气不足或气囊漏气，更易发生VAP声门下间隙声门下间隙声门下吸引对VAP的预防作用常规吸痰管难以到达气囊上方，清除气管导管气囊上方形成的“黏液糊”。清除气囊上滞留物可在一定程度上避免细菌沿气囊周围下移进入下呼吸道，降低VAP发生率。•建立人工气道的患者应行声门下吸引。（1B）VAP预防、诊断、治疗指南(2013)推荐人工气道气囊的管理专家共识(2014)推荐原理二、可冲洗式导管导管管腔上增加附加腔，末端开口于套囊上方导管背侧，通过吸引口可简单快速冲洗和清除声门下间隙的分泌物。声门下间隙吸引口腔开口降低呼吸机相关性肺炎的发生率可冲洗式导管应用发展史•1992年，世界上第一根可冲洗式气管插管在美国诞生。•结构特点：导管背侧有一单行腔道，下端开口于气囊上方，为引流入口。上端在到达气管导管之前续出一导管，可接注射器或吸引器。间断或持续吸引；间断吸引每2h吸引1次；每4h予生理盐水冲洗1次。声门下间隙吸引口腔开口附加腔可吸引冲洗式气管导管的维护吸引压力过大或持续吸引造成粘膜损伤；引流管过细易发生阻塞；冲洗液不能完全回抽，加重误吸的发生；对气道刺激引起剧烈咳嗽、心率加快、脉氧饱和度降低等，给患者的带来痛苦。临床应用中遇到的问题三、可冲洗式导管在临床的应用持续性声门下吸引方法：将声门下吸引导管连接一次性痰液收集器，收集器的另一端连接于墙式负压吸引装置用恒定负压进行持续吸引可克服间断吸引导致分泌物暂时滞留的弊端，有效防止气囊上分泌物滞留，避免或减少分泌物下行感染。持续性声门下吸引的缺点黏膜干燥出血影响局部血供间断声门下吸引用负压间断吸引，声门下吸引导管与墙式负压吸引装置连接吸引间断时间：Q1h,Q2h，Q4h适用于声门下分泌物少者，能减少对呼吸道粘膜刺激国际呼吸杂志20135月33卷第10期间断声门下吸引的缺点不能保证吸引量易堵管实施声门下吸引的注意事项保持气囊压力有效选择合适的负压强度保持吸引管路通畅预防气道粘膜出血遵守无菌操作规程选择合适的气囊压力气囊压力20cmH2o是发生VAP的重要影响因素。压力30cmH2o时气囊周围气道粘膜开始变的苍白，粘膜血流开始受阻。目前推荐气囊压力维持在25~30cmH2o保持气囊压力有效注意定时检查气管导管气囊内压力，维持气囊内压力在25~30cmH2o,Q4h监测一次声门下吸引的压力调节15kpa15kpa~20kpa20kpa~25kpa压力过小不能达到彻底吸引的目的压力适中既能保证吸出声门下分泌物又不至于造成患者气道粘膜出血压力过大咳嗽反射HR·SPO2变化气道粘膜出血负压控制在-15至-20kpa时,压力适宜，吸引时刺激小，患者易于接受，清除分泌物能够彻底，因此，吸引效果满意。吸引压力-15至-20kpa理想压力吸引时压力的选择国外：在预防VAP相关指南：持续声门下吸引使用20mmHg间断声门下吸引使用100mmHg~150mmHg(1mmHg=0.133kpa)国内：没有指南规范，临床使用从20mmHg~150mmHg，其中以60mmHg~80mmHg居多冲洗导管负压强度Ⅰ度分泌物吸引负压Ⅱ度、Ⅲ度分泌物吸引负压-5.32～-2.79kPa20-40mmhg-7.98～-5.45kPa40-60mmhg李茵田丽护理学杂志2013年03期不同黏稠度分泌物持续声门下吸引负压值的选择引流管开口于气囊上方，气管导管弧形背侧，若患者取半卧位，滞留物刚好积聚在引流管路开口处，引流较为彻底30-45°半卧位能显著降低VAP发生率。吸引时体位的选择保持吸引管路通畅记录每日分泌物量，如果没有吸引出分泌物，可定时向附加腔内注入NS以检查其通畅性。通过改变体位或清除痰痂，达到充分引流的目的。声门下吸引的引流管径较小，阻力较大，滞留物粘稠就容易堵塞管路，导致引流不畅。通过引流管路将冲洗液定时、定量注入气囊上腔隙，稀释滞留物，能更顺畅的将滞留物吸出。声门下-气囊上腔隙冲洗声门下冲洗液NS冲洗消毒液冲洗（呋喃西林、洗必泰、银尔通）目前，对于哪种冲洗液效果更好并没有明确的推荐每次注入冲洗液量一般控制在5ml左右。推注速度不宜过快，以免引起患者呛咳等不适吸引压力不宜过大，应均匀缓慢，避免负压过大造成粘膜损伤冲洗的量·速度·压力声门下吸引量与VAP的关系第一个24h声门下引流量少于20ml，VAP的发生率显著增加。未发生VAP的患者平均吸引量16.3ml/24h，明显高于发生VAP的患者平均吸引量5.7ml/24h对于持续声门下吸引，保证吸引量及吸引通畅是维持有效吸引的关键预防气道粘膜出血选择合适的吸引方式及负压对预防气道粘膜出血很重要。患者凝血功能较差，可适当降低负压以保证患者安全。有研究学者认为，声门下间断吸引气道出血的发生率较持续吸引少。导管护理操作规范小结根据患者声门下分泌物的量、性状等选择不同的吸引方法保持通畅，避免导管堵塞冲洗前调节气囊压力在25~30cmH2o动态评估患者分泌物的颜色、性状及量有效的声门下吸引，可减少并发症，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。