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呼吸医师操作手册第一部分呼吸治疗的基本制度第一章呼吸医师的工作制度第一节ICU呼吸医师工作目标1．拥有一颗勇敢的心和团结互助的精神，用积极的工作态度，良好的沟通协作能力去建立团结的、规范的、初具规模的呼吸治疗专业小组;逐步扩大呼吸治疗学科在国内的影响。2．在上级医师的指导下，为患者提供更加专业化的呼吸治疗。指导患者一般氧疗，维持机械通气患者良好的呼吸状态，减少带机不良事件，程序化脱机缩短带机时间，为停机患者提供肺保护促进患者肺康复提高生活质量。3．协助科室作好呼吸治疗相关器械的管理，维护，提高专业化的培训。4．积极参加临床科研，承担呼吸治疗专业部分本科教学工作。5．不断的自我提高，迎接挑战。第二节ICU呼吸医师上，下班制度呼吸医师正常上班时间为：1．周一到周五：7:40——12:00；14:00——17:302．周末（周六及周日）：8:40——第二天8:403．国家法定节假日按照医院规定放假，但必须注意自己值班时间，严禁脱岗。第三节ICU呼吸医师值班制度ICU每日呼吸医师值班人员由白班、中班、夜班组成，视情况添加助理RT（呼吸治疗专业实习同学）值班班別上班时间交班时间白班7:40~12:0017:20中班7:40~15:0014:50夜班7:40~第二天交班结束7:401．白班RT负责该治疗组的日常工作和应急事件。2．中班RT负责该治疗组的日常工作和应急事件，同时负责安排7:40——15:00时间段的整个病房的呼吸治疗相关工作。3．夜班RT负责该治疗组的日常工作和应急事件，同时负责安排15:00后整个病房的呼吸治疗相关工作。4．白班RT、中班RT，下班前必须向夜班RT交班经同意后方可离开。5．每月25日之前有住院总公布下月值班安排表，不允许私自换班。6．其它详细细则见加强治疗科工作手册相关章节。第四节ICU呼吸医师交班制度1．周一到周五：7:40——7:55；周末（周六及周日）：8:40——9:00由前日值班RT组织RT小组成员于重点患者床旁交班，交班内容：诊断、患者基本情况及其变化、呼吸支持治疗情况及其疗效、注意事项。呼吸治疗相关物质当面口头和书面交班。2．8:00参与科室医生交班。3．白班RT、中班RT，下班前必须向夜班RT口头交班包括病人病情以及相关物质。4．其它详细细则见加强治疗科工作手册相关章节。第五节ICU呼吸医师查房制度1．参加完RT，医生交班后参与该医疗组的上午、下午查房和夜查房。积极汇报呼吸治疗相关情况，主动参与患者病情讨论，提供相关的呼吸治疗计划。2．RT参加完医生查房后，认真及时的完成上级医师制订的呼吸治疗相关计划，若有病情变化，紧急情况应即时通知管床医生或上级医生，并协助处理。3．RT参加完医生查房后应随时巡视病人，常规是上午、下午、晚上各一次并作好相关呼吸治疗记录单。即时处理应急事件作好相关记录。4．其它详细细则见加强治疗科工作手册相关章节。ICU呼吸医师日常工作流程附表太原市中心医院呼吸医师呼吸机交班表交班时间：交班人:接班人：资产号编号科室床号姓名住院号氧气管吸入端过滤器呼出端过滤器积水杯湿化器呼吸机管道借出(借入)日期归还日期经办人外借呼吸机借入呼吸机维修呼吸机第二章物资管理制度第一节呼吸机的使用前准备护士准备好呼吸机并连接好气源、电源，同时连接好呼吸机管道、湿化罐后，呼吸医师应对呼吸机进行安全性能的检查，包括：⑴检查呼吸机的各个配件有无缺损。⑵用模拟肺来检测呼吸机的电源、气源是否连接好，报警系统能否正常工作。⑶漏气监测：模式设定为A/C模式下，定容通气，设置好本参数后，接好模拟肺，观察呼吸机监测区的呼出潮气量与设定的潮气量之间的差值是否在10%范围内上下波动。确认呼吸机能够正常工作后，待用。使用过程中，每周更换一次呼吸机管道，每个病人使用。结束之后也应更换。湿化罐在病人使用结束之后取下，放在清洁间，由工人送供应室消毒。第二节呼吸机的管理每天由当班医师清点呼吸机的使用及维修情况，并记录于交班本上。第三节呼吸机的维修呼吸机准备或使用过程中发生故障，不能正常工作时，应另换一台待用的呼吸机，同时应将呼吸机的故障表现和发生故障时间仔细填写于维修卡及维修登记本上，并将维修卡挂在待修的呼吸机上，尽快推往储物间并及时通知维修工程师，工程师维修后应将故障原因和处理过程简单记录于维修卡上，随呼吸机送回科室。第四节外借呼吸机的管理由值班呼吸医师统一管理、登记调配呼吸机的使用、外借及维修情况，每班进行交接，交班要注意交代清楚、登记清楚并签字，接班要明确、清点清楚并签字。外借呼吸机流程：其他科室需向我科借呼吸机时，须经当班呼吸医师同意后，出示借条（注意一定要注明病人姓名、床号、住院号、科室，明确该科医护人员签字和日期），由呼吸医师准备外借呼吸机，当面交代、清点呼吸机配件并登记，开出门条后，方能放行。呼吸机使用结束后应及时送回我科，湿化罐应消毒后再送回，退还时通知当班呼吸医师，经确认、核对检查后，由呼吸医师退还借条，同时应作还回登记。备注：备用及待修呼吸机均统一放在储物间。外借呼吸机的使用前准备及维修、管理同有创呼吸机管理。第二部分呼吸医师的职责第一章呼吸医师职责细则第一节呼吸机的管理，维护，保养，消毒1.指导护士准备新病人呼吸机、湿化器、雾化器及其它治疗器材（不设置参数）。2.指导护士完成呼吸机管路的安装。3.完成呼吸机使用前的例行检查步骤并填写相关的记录表。4.预先设置病人所需的基础呼吸支持参数并完成相关的肺功能参数的测定。第二节协助建立人工气道1.指导护士为需要建立人工气道的患者准备呼吸机并放置于床旁。2.协助医生实施氧疗,维持患者的氧合。3.在医生实施各项操作期间，持续监测患者的心率、血压、呼吸频率和脉搏-氧饱和度，当生命体征恶化时，提醒医生暂停操作，以恢复适当的氧合水平。4.人工气道建立后，听诊判断导管位置是否正确，依据“最小漏气原则”为导管套囊充气。5.连接呼吸机，进行机械通气并严密观察病人带机情况第三节首次评估1.了解病史（现病史、过去史、个人史和家族史、药物过敏史）。2.采取迅速而准确的体检，以心肺为重点，并完成相关记录。3.基础疾病和全身状况的综合评价。4.了解其他资料：a)入院记录和病程记录；b)护理记录(包括护理病历、护理计划和特护记录等)；c)长期医嘱和临时医嘱；d)各专科会诊意见、实验室检查结果；e)影象学检查结果；f)体格检查(重要体征、系统性回顾、专门特殊检查)；g)监护资料(血流动力学、心电图和其他相关监测结果)。5.与医师共同讨论病人病情，形成正确的诊断，包括疾病的进展与转归、机械通气疗效和并发症、治疗效果的判断。第四节初始参数设置1..选择适合病人的通气模式。2.根据相应通气模式设置参数。3.结合患者呼吸生理监测指标，设置压力、呼吸频率、潮气量、每分通气量和各项报警参数。4.设置窒息通气的参数。5.设置湿化器温度。6.调整呼吸机外部管路，避免打折、缠绕，并保持积水杯位于呼吸机环路的最低点。7.结合患者的机械通气反应、波形与环的变化、血气结果的变化和生命体征的变化调整参数。8.对于不适应人工气道和机械通气的患者，给予讲解与心理安慰。9.完成相应的记录表。第五节呼吸支持病人管理及相关的呼吸治疗1.参加医生查房进一步了解病人状况，提供呼吸治疗后病人的病情变化和治疗建议。2.观察病人的病情变化、带机状况、人机协调性，并对病人病情进行评估和完成相关的记录。3.根据临床情况、ABG结果，及时准确调节呼吸支持的模式、参数，认真记录和评估。4.处理带机过程中的各种报警问题（机械故障处理不了请联系工程师）。5.按医嘱指导护士完成病人的药物雾化、气道湿化、电动排痰和人工气道的吸痰。6.气道回路的管理，根据胸片、听诊观察判断调整插管深度，观察气管套囊情况（套囊监测操作规范），指导护士添加湿化水，根据痰液性状调整湿化器的温度，处理环路积水，观察积水杯的位置，保持气道密闭通畅。7.指导护士定期更换（大约每周一次）使用中的呼吸机管路﹑细菌过滤器及维护呼吸机的外观清洁。8.与临床医生共同把握纤支镜检查的治疗指征、协助完成纤支镜操作和指导护士完成纤支镜的消毒。9.完成相应记录表第六节机械通气撤离，肺保护1.与医生共同把握撤机指征、评估病人病情状况、选择撤机方案并实施。2.严密观察准备撤机病人的病情变化，根据临床情况和ABG的结果及时准确调整各项呼吸机参数，严格按照撤机程序撤离呼吸机。3.严密监护撤机过程（详见脱机程序）中病人与呼吸机参数设置的协调性、耐受性直至拔管。4.与医生共同把握拔管的指征，按正规操作拔管，严密监护拔管后病人的病情变化。5.评估病情，结合胸片、实验室检查结果制定无创通气、一般氧疗、湿化、雾化和胸部物理治疗计划等。6.按呼吸治疗计划指导护士完成病人拔管后的一般氧疗、吸氧方式和氧流量的大小。7.按呼吸治疗计划指导护士完成已拔管病人的肺康复训练如IPPB，IS，体位引流、胸部扣击、振动排痰，FLUTTER和咳嗽训练等，RT需及时、准确评价肺康复训练的疗效并及时调整相关的计划。8.完成相应记录表。第七节参与CPCR1.协助医生检查病人知觉、生命体征，判断有无呼吸和脉搏。2.协助医生建立人工气道、确认人工气道位置和提供有效的吸氧方式及通气。3.协助医生完成心脏胸外按压和电击除颤。第八节呼吸机的管理，维护，保养，消毒1.指导护士完成呼吸机终末处理、管道和湿化器的消毒、呼吸机表面的清洁，并完成相关记录。2.定期对呼吸机进行自检（SST,EST）。3.作好调配呼吸机的调配以及记录4.定期联系设备科和工程师对呼吸机进行维护。5.完成相应记录表。设备科：郭长明13453121588工程师：徐江峰13880703300附表四川大学华西医院呼吸治疗记录单姓名：性别：男□女□年龄：诊断：住院号：体重(kg)：床号：气管插管□气管切开□面罩□内径：管深(cm)：Cuff(cm)：呼吸机型：时间参数设置Modef/FiO2////VTPCPSV/PEEP////TiflowVtriggerPtrigger////WaveformIPAP/EPAP////呼吸支持f总/I：E////VTE/VTEspont////VEPPeak/PPlate////Pmean/auto-PEEP////生命体征HR/T℃////BPSpO2/意识////分泌物(色/量/性状)呼吸音(吸痰后)报警高Ppeak/f////高VE/低VE////高VT/低VT////参数改变原因签名呼吸治疗病程记录注：VT、VE(ml)；压力(cmH2O)；cuff(ml)；体温(℃)；FiO2、SpO2(百分比值)；HCO3-(mmol/L)；PaO2、PaCO2(mmHg)。血气分析结果如有异常情况请在病程纪录里做记录。第五章无创正压通气一、器具：BiPAP无创呼吸机，伟康呼吸机二、作用：1、改善肺泡低通气2、改善气体交换3、纠正低氧血症4、纠正呼吸性酸中毒5、缓解呼吸窘迫6、降低呼吸肌作功及氧耗7、缓解呼吸肌疲劳8、避免并发症患者的选择：1、有自发性呼吸2、有足够的意识来维持气道通畅3、有清除气道分泌物的能力4、可以较好的配合治疗5、能够较好的保持面罩的密闭性6、血液动力学较稳定并发症：1、气压伤；2、血液动力学不稳定；3、吞气症；4、胃内容物的吸入；5、通气不足需气管插管。禁忌证：1、心跳、呼吸骤停者；2、气胸；3、血流动力学不稳定者(如休克、严重心律、失常)；4、需要保护气道畅通者；5、非CO2储留引起的意识障碍者；6、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者操作流程：1、病人的选择及评估2、病人教育3、人—机连接界面的选择和连接4、呼吸机的选择5、通气模式的选择6、通气参数的设定7、监测和疗效判断治疗时间和疗程：每次3~6h，每天1~3次。急性呼衰3~7d。慢性呼衰可长期应用。监测和疗效判断：1、患者的主观仅应（呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等）2、生命体征的客观反应（TQ、HQ、BP）3、呼吸生理指标的变化（SaO2、血气、呼气潮气量）4、面罩情况（是否合适、有无漏气）5、有无并发症（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等）6、有