合理应用抗菌药物-共55页

抗菌药物使用的几个问题药剂科《抗菌药物临床应用指导原则》第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则第二部分：抗菌药物临床应用的管理第三部分：各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分：各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗补充内容：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发〔2019〕48号中华医学会中华医院管理学会药事管理专业委员会中国药学会医院药学专业委员抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物使用的几个问题一、常见感染性疾病的致病原（了解）二、常用抗菌药物分类、抗菌谱及作用特点三、抗菌药物给药次数及联合用药问题四、外科围手术期的抗菌药物预防应用问题一、常见感染性疾病的致病原（一）细菌(G＋、G—）（二）真菌（三）支原体、衣原体（四）螺旋体（五）立克次体（六）寄生虫（七）病毒（一）细菌1、G＋球菌：葡萄球菌（不产酶株、产酶株、耐甲氧西林株）、化脓性链球菌、牛链球菌、绿色链球菌、粪链球菌、消化链球菌（厌氧）、肺炎链球菌。2、G＋杆菌：炭疽杆菌、产气夹膜杆菌、破伤风杆菌（厌氧）、难辩梭状芽胞杆菌（厌氧）、白喉棒状杆菌、李司忒菌。（一）细菌3、G—球菌：脑膜炎球菌、淋球菌、卡他球菌4、G—杆菌：大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌（肺炎杆菌）、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌、普鲁威登菌、沙雷菌、拟杆菌、螺旋杆菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌、肉芽肿夹膜杆菌、铜绿杆菌、军团菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌、耶森氏菌、霍乱弧菌、耐酸杆菌（结核杆菌、麻风杆菌）。（二）真菌浅表部真菌：癣菌深部真菌：白色念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、毛霉菌大多数真菌为机会致病菌，一般具有免疫能力的寄生体不会被感染，只有当宿主免疫力低下才导致疾病的发生。（三）支原体、衣原体支原体：肺炎支原体衣原体：沙眼衣原体、鹦鹉衣原体（四）螺旋体回归热螺旋体（四环素类有效）钩端螺旋体（青霉素有效）梅毒螺旋体（青霉素有效）雅司螺旋体（青霉素有效）（五）立克次体普氏立克次体：流行性斑疹伤寒莫氏立克次体：地方性斑疹伤寒埃里希体属微生物：Q热、战壕热羌虫病立克次体：羌虫病（六）寄生虫阿米巴原虫（硝咪唑类）滴虫（硝咪唑类）疟原虫（奎宁、青蒿素、乙胺嘧啶）肠蠕虫血吸虫、丝虫。（七）病毒呼吸道病毒：流感病毒、乙脑病毒出疹性病毒：水痘、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、麻疹病毒其它病毒：肝炎病毒、HIV病毒等。二、常用抗菌药物分类、抗菌谱及作用特点（一）、β-内酰胺类（二）、大环内酯类（三）、克林霉素类（四）、多肽类（五）、氨基糖苷类（六）、喹诺酮类（七）、四环素类和氯霉素类（八）、磺胺类（九）、硝基呋喃类（十）、抗真菌药（一）β-内酰胺类1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素类4、非典型β-内酰胺类1、青霉素类（一）(1)主要抗G＋菌的窄谱抗生素：注射用：青霉素G口服用（耐酸）：青霉素V钾1、青霉素类（二）（2）耐酶青霉素：苯唑西林（新青Ⅱ）氯唑西林、氟氯西林（用于耐药金葡菌感染）（3）广谱青霉素（对部分G—菌有效）氨苄西林、阿莫西林（羟氨苄青霉素）；对铜绿假单胞菌有效：哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林。1、青霉素类（三）（4）与β-内酰胺酶抑制剂的复合剂；氨苄西林＋克拉维酸阿莫西林＋克拉维酸钾氨苄西林＋舒巴坦(舒他西林)，哌拉西林+他唑巴坦1、青霉素类（四）青霉素类使用方法：配药液体以生理盐水为佳一次剂量药物溶于100ml药液中，配置后应在0.5－1小时内滴完，以减少过敏反应和避免效价降低2、头孢菌素类（一）第一代：注射用：头孢噻吩（先锋霉素Ⅰ）、头孢噻啶（先锋霉素Ⅱ）、头孢唑啉（先锋霉素Ⅴ）、头孢乙腈（先锋霉素Ⅶ）、头孢匹林（先锋霉素Ⅷ）、头孢替唑、头孢硫泮、头孢拉定。口服用：头孢来星（先锋霉素Ⅲ）、头孢氨苄（先锋霉素Ⅳ）、头孢拉定（先锋霉素Ⅵ）、头孢曲嗪、头孢羟氨苄、头孢沙定、氯碳头孢2、头孢菌素类（二）第一代头孢菌素抗菌谱及特点1、对需氧G＋球菌，抗菌作用比第二代略强显著超过第三代，仅少数对G—有抗菌活性，头孢唑林抗G—杆菌活性为此类中活性最强的一个品种。2、对各种β-内酰胺酶稳定性远较第二、三代差、可被G—菌的β-内酰胺酶所破坏。3、对肾有一定的毒性，与氨基甙类或利尿剂合用毒性增加。该代肾毒性头孢噻啶最大，头孢噻吩次之，头孢唑啉、头孢拉定毒性较小或不明显。2、头孢菌素类（三）第二代：注射用：头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢呋辛、头孢美唑口服用：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢替安酯、头孢丙烯。2、头孢菌素类（四）第二代头孢菌素抗菌谱及其特点：1、对G＋菌作用较第一代略差或相仿；对G—菌较第一代强，较第三代弱；对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单孢菌无效。2、对多种β-内酰胺酶稳定。3、对肾脏毒性较第一代小。2、头孢菌素类（五）第三代：注射用：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑南、头孢地嗪、头孢宙兰、头孢咪唑、头孢匹胺、头孢哌酮、头孢拉宗。口服用：头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯2、头孢菌素类（六）第三代头孢菌素抗菌谱及其特点：1、对G＋菌较第一、二代弱；对G—包括肠杆菌、铜绿假单孢菌（头孢他啶、头孢哌酮最强）及厌氧菌如脆弱拟杆菌，均有较强的抗菌作用。2、对β-内酰胺酶高度稳定。3、血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入炎性脑脊液中。4、对肾脏基本无毒性。2、头孢菌素类（七）第四代：头孢吡罗、头孢吡肟、头孢克定第四代头孢菌素抗菌谱及其特点对G＋、G—、厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代相比增强了G＋抗菌活性，特别对链球菌、肺炎球菌有很强的活性。对铜绿假单胞菌作用可与头孢他定匹敌。2、头孢菌素类（八）抗绿脓杆菌专用：头孢磺啶酶抑制剂复合剂：头孢哌酮钠/舒巴坦钠；头孢噻肟钠/舒巴坦钠；头孢曲松钠/舒巴坦钠；当与酶抑制剂合用时可使产酶性耐药菌由对药物耐药转为敏感。3、头霉素类头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺头孢西丁抗菌谱类似于头孢二代，其他类似与三代特点：本类药物对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。4、非典型β-内酰胺类氨曲南：主要作用于G—菌。常作为氨基甙类的替代品，与氨基甙类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌属的作用。克拉维酸（棒酸）、舒巴坦：为β-内酰胺酶抑制剂，与β-内酰胺类合用增强抗菌作用。亚胺培南-西拉司丁（泰能）、美罗培南：对G＋、G—需氧和厌氧菌包括铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌、耐药金葡菌、肠球菌脆弱类杆菌均有强大抗菌活性；对各种β--内酰胺酶高度稳定。（二）、大环内酯类常用的大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素。新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。大环内酯类抗菌谱及作用特点：主要作用于G＋菌及某些G—球菌（脑膜炎双球菌、淋球菌）、厌氧菌和军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、支原体等。抗菌谱略广于青霉素，对耐青霉素的金葡菌高效，不宜透过血脑屏障。克拉霉素与铋剂及甲硝唑联用用于幽门螺杆菌感染。（三）克林霉素类克林霉素类：林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯。克林霉素类抗菌谱：对G＋菌及大多数厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好的抗菌作用，对G—菌无效。克林霉素类与大环内酯类作用机制为竞争同一受体（50s亚基），出现竞争性拮抗作用，不宜联用。（四）多肽类杆菌肽：用于G＋引起的皮肤感染、软组织感染、耳鼻部炎症。万古霉素、去甲万古霉素：去甲万古霉素作用略强于万古霉素，主要作用于G＋球菌和杆菌。对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和肠球菌很少产生耐药。用于对青霉素耐药的金葡菌引起的严重感染、败血症肺炎和心内膜炎，尤其是克林霉素引起的假膜性肠炎。（五）氨基糖苷类氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小诺米星。氨基糖苷类抗菌谱及作用特点：主要作用于G—菌。铜绿假单胞菌只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中妥布霉素抗铜绿假单胞菌作用最强，链霉素主要用于鼠疫杆菌和结核杆菌。氨基糖苷类主要不良反应：有耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻断作用和过敏反应。（六）、喹诺酮类（1）常用喹诺酮类品种有：吡哌酸、诺氟沙星（氟哌酸）、培氟沙星（甲氟哌酸）、氧氟沙星（氟秦酸）、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、加替沙星。（六）、喹诺酮类（2）喹诺酮类抗菌谱及作用特点：抗菌谱广，对G＋、G—菌均有作用，尤其对G—菌抗菌活性强；近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等G＋球菌抗菌作用增强，对支原体属、衣原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦增强，已用于临床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。（七）四环素类和氯霉素类（1）四环素类：四环素、金霉素、土霉素、多西环素（强力霉素）、美他环素（甲稀土霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）。氯霉素类：氯霉素（七）四环素类和氯霉素类（2）四环素类及氯霉素抗菌谱及作用特点：四环素及氯霉素类不仅对G＋、G—细菌有抗菌作用，而且对螺旋体、衣原体、立克次体、支原体、放线菌、阿米巴原虫等均具有较强的抑制作用，属广谱抗生素。对G＋菌四环素强于氯霉素，对G—菌氯霉素作用较强。由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高，且不良反应较多，目前临床应用受到很大限制。（八）、磺胺类口服易吸收：磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）、复方磺胺嘧啶（SD-TMP）；口服不易吸收：柳氮磺吡啶（SASP）；局部应用：磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠等。抗菌谱及作用特点：磺胺类对G＋、G—菌均有抑制作用、对衣原体、少数真菌、少数原虫也较敏感，对螺旋体、支原体、病毒感染无效。对立可次体不仅无效，反而刺激其生长。（九）硝基呋喃类常用品种有：呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃唑酮（痢特灵）、呋喃西林。硝基呋喃类对G＋、G—菌均有杀菌作用，主要用于泌尿道（呋喃妥因）或肠道（呋喃唑酮）感染及外用消毒。（十）抗真菌药浅表部真菌感染：由各种癣菌引起，如手足癣、体癣、头癣、黄癣，主要侵犯皮肤、毛发、指（趾）甲等。常用的有灰黄霉素、制霉菌素、酮康唑、或局部应用克霉唑和咪康唑等。深部真菌感染治疗药物：两性霉素B和氟康唑等。三、抗菌药物给药次数及联合用药问题（一）、给药次数对时间依赖型抗菌药物应一日多次给药（一般为二次，严重疾病可四次）对浓度依赖型抗菌药物可一日给药一次(重症感染者例外)。1、时间依赖型抗菌药物特点：当抗菌药物浓度已在MIC（最小抑菌浓度）之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强，而与细菌和药物接触的时间成正相关，杀菌活性更大程度上取决于接触时间。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素属时间依赖型抗生素，消除半衰期短，应一日多次给药（一般为二次，严重疾病可四次）。2、浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强，细菌与超过最低抑菌浓度(MIC)的抗生素接触后，短期内即被杀灭，并维持一段时间。氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于浓度依赖型，制霉菌素、两性霉素B也是浓度依赖型抗生素，可一日给药一次(重症感染者例外)。（二）抗菌药物联合应用时品种的选择抗菌药物按作用方式分：第一类：速效杀菌剂（繁殖期杀菌剂）（青、头孢、万古、杆菌肽）第二类：缓效杀菌剂（静止期杀菌剂）（氨基糖苷类、多粘菌素类、利副平）第三类：速效抑菌剂（四、氯、红、林可）第四类：慢性抑菌剂（磺胺类）几种联用情况分析①+②1+1＞2青+链头孢曲松+阿米卡星①+③1+1≤1青+红四+头②+③1+1≥2红+庆大（注意：有耳毒性）阿奇+阿米卡星③+④1+1=2红或四+磺胺罗红+磺胺①+④1