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教学查房----慢性阻塞性肺疾病伴急性加重南昌市第三医院呼吸科第三医院呼吸科南昌市第十Case一、一般情况患者，罗XX，男，84岁，已婚，湾里区人，家住湾里区磨盘山北路22号，住院号377042。床号06床。主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘20年余，再发伴加重2天。既往史：有冠心病史，规律服用立普妥、阿司匹林治疗，有胃炎史，无外伤及手术史，无药物食物过敏史。有吸烟史50年，平均每天20支，戒烟约10年。家族史：无家族性遗传病。入院查体：体温：36.5℃脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压135/76mmHg，神志清楚，表情痛苦，扶入病房，急性病容。唇无发绀，桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，可见剑突下搏动，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢呈凹陷性水肿。生理放射存在，病理放射未引出。实验室检查血液分析：WBC6.67×109/L，N%78.3%，L11.8%，Hb107g/L。CRP2.0ug/ml动脉血气：PH7.320PO265mmHg,PCO226mmHg,HCO3-13.4mmol/L，BE-12.7mmol/L，sO290%肝肾功能正常血脂：TG0.41mmol/L痰培养：甲型链球菌及非致病奈瑟菌肺功能检查肺部CT入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染2.慢性肺源性心脏病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.心功能II级5.慢性胃炎诊治经过入院后给予低流量氧疗行抗感染（头孢美唑钠）、平喘（多索茶碱、甲强龙）、改善循环（丹参酮）、利尿（呋塞米）及清热解毒（喜炎平）等治疗现患者胸闷、气喘等症状较前改善，仍有咳嗽、咳白色粘痰，无畏寒、发热，夜间可平卧。讨论慢性阻塞性肺疾病（COPD）现状慢性阻塞性肺疾病（COPD）目前居全球死亡原因的第4位，世界银行/世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。2017年进行的一项大型流行病学研究显示，我国40岁以上人群COPD患病率为13.7%，全国约1亿。且每年COPD患者反复出现COPD急性加重即AECOPD者约有几百万，因COPD死亡者每年达100万以上。何谓慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。GOLD2018沿用GOLD2017的定义”慢阻肺是可防可治的常见病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特点，常与有毒颗粒或气体的显著暴露引起的气道和/或肺泡异常有关”COPD的临床表现有哪些？临床表现慢性咳嗽、咳痰晨间咳嗽咳痰明显，白色粘液痰或泡沫痰，急性发作期痰量增多。气短或呼吸困难COPD的标志性症状。早起在劳累时出现，逐渐加重。喘息和胸闷重度病人或急性加重期出现喘息。体征早期可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部呈过清音，心浊音界变小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。COPD常见并发症有哪些？慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。自发性气胸如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸，通过X线检查可确诊。慢性肺源性心脏病由于COPD肺病变引起血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。诊断标准根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析。肺功能是诊断COPD的金标准。使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.70，确定存在持续性气流受限，诊断为COPD。GOLD2018更新内容：在利用肺功能检查评价气流受限时，考虑到某些患者在下一次测量时FEV1/FVC会随生理性变化而改变，若使用支扩剂后FEV1/FVC介于0.6-0.8，应在另一场合再次测量以确诊。COPD病情综合评估(GOLD2017)鉴别诊断支气管哮喘：早年发病，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，哮喘家族史，气流阻塞大部分可逆。充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻细湿啰音，胸部X线示心脏扩大、肺水肿，肺功能测定示限制性通气障碍。支气管扩张：大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿啰音、杵状指，胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。其他：如肺结核、弥漫性泛细支气管炎等。GOLD2016，提出治疗的目标是：减少症状（缓解症状、改善运动耐量、改善身体状况）、降低风险（预防疾病进展、预防和治疗急性加重、降低病死率）、防治和治疗合并症，防止或尽量减少治疗的副作用。目前在我国临床针对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的药物治疗尚不规范，存在过度治疗、不合理用药等现象。COPD的治疗COPD的治疗稳定期治疗一、教育与管理：二、控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入三、药物治疗1.支气管舒张剂：β受体激动剂（短效有沙丁胺醇、长效有沙美特罗和福莫特罗）抗胆碱药：短效有异丙托溴铵、长效有塞托溴铵。茶碱类药物：2.糖皮质激素3.其他药物：如祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗及中医中药等。四、戒烟治疗五、氧疗六、康复治疗七、外科治疗：包括肺容量减容术、微创肺减容术、肺大疱切除术、肺移植术。COPD的治疗思考题：1、COPD患者长期家庭氧疗的指征2、COPD患者为什么需要低流量、低浓度给氧1、★PO2≤55mmHg或SaO2＜88%,有或没有高碳酸血症★PO255～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55）2、COPD是导致呼吸衰竭常见的呼吸系统疾病，患者常伴有CO2潴留。CO2潴留是通气功能不良的结果。慢性高碳酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速提升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者的呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2上升。急性加重期治疗一、控制性氧疗二、抗生素三、支气管舒张剂四、糖皮质激素五、无创性机械通气轻中度呼衰(PO2〈45FiO〈200)六、有创性机械通气COPD的治疗COPD患者如何进行呼吸功能锻炼？进行呼吸功能锻炼的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力。缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出，深吸缓呼，吸气与呼气时间比未1：2或1:3，每次10-20分钟，每天两次，争取成为自然习惯。膈式或腹式呼吸：经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起，呼气时腹部下陷。总结慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种重要的慢性呼吸系统疾病，其患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。对COPD患者进行规范化诊疗，可阻止病情发展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。课后思考COPD与支气管哮喘的异同？建议阅读书目《协和呼吸病学》（第二版）慢性阻塞性肺疾病诊疗规范2012版2018GLOD慢性阻塞性肺疾病指南