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胆道疾病病人的护理五病区徐赛民胆道系统的解剖位置•1肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管---肝段---肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。•2肝外胆道•(1)左、右肝管和肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。•(2)胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。若直径超过1cm，应视为病理情况。解剖概要(3)胆囊--肝脏脏面胆囊窝内--呈梨形，容积40～60ml--分为底、体、颈三部分--颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋（胆囊结石嵌顿部位）(4)胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2～3cm，直径约0.3cm。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣，有防止胆囊管扭曲和调节胆汁进出胆囊的作用图例胆道系统的生理功能•成年人每日由肝细胞，胆管细胞分泌胆汁约800~1200ML。其中97%是水，其他成分有胆汁酸，胆固醇，卵磷脂等.•胆汁的只要生理功能:•A：乳化脂肪协助脂溶性维生素的吸收；B：胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；C：刺激肠蠕动；D：中和胃酸。•胆道系统具有分泌，贮存，浓缩与输送胆汁的功能。对胆汁排入十二指肠起着重要的调节作用胆道疾病的特殊检查影像学检查B型超声波检查--胆道疾病首选诊断方法B超检查提供的图象清晰，分辨率高，是一种安全，简便，经济而准确的检查方法—检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食--在钡餐造影和内镜检查之前放射学检查※腹部X线平片※口服法胆囊造影※静脉法胆道造影（IVC※经皮肝穿剌胆管造影PTC）※放射学检查：内镜逆行胰胆管造影※术中及术后胆管造影※纤维胆道镜检查※电子计算机体层扫描CT※磁共振成像MRI）一、护理评估二、临床表现三、辅助检查四、处理原则胆石病的一般问题•胆石病的发病率：10%女性多见胆囊结石和胆管结石的发病率变化•胆石的分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆固醇结石•80%发生于胆囊•呈黄色、白黄或淡灰黄色•质硬•多面体，圆形或椭圆形•剖面呈放射性条纹状胆色素结石•75%发生于胆管•呈棕黑色、棕褐色•质松软•表面光滑•粒状或长条状•剖面呈层状，可有或无核心混合性结石•胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成•呈现不同的形状和颜色•剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状按结石的部位，可分为三种•胆囊结石：多为胆固醇或以胆固醇为主的混合结石，占全部结石的50%。•肝内胆管结石：多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，占全部结石的20%～30%。•肝外胆管结石：多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，占全部结石的20%～30%。多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常等因素有关临床表现：1.胆绞痛疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛背部放射2.恶心、呕吐等消化道症状3.发热4.黄疸5.墨菲（Murphy）征阳性6.右上腹局部压痛和肌紧张后退•墨菲（Murphy）氏征阳性检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)。首先以拇指用中度压力压迫腹璧，然后嘱患者行深呼吸。深吸气时．发炎的肌囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又Murphy氏征阳性，多见于急性胆囊炎。1、实验室检查血常规、肝功能等检查2、影像学检查B超检查等胆道疾病的首选项目。B超对胆囊结石准确率92%-98%。检查前病人应禁食12小时，禁饮4小时。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状夏柯三联征（Charcot）腹痛寒战和高热黄疸手术治疗胆囊造口术胆囊切除术胆管切开取石术肝叶切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术•腹腔镜与普通的电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径约10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用三到四孔操作法.腹腔镜手术的优点•是手术创伤小，术后疼痛轻，一般病人术后不再需要止痛药物。手术后次日可食半流质食物，并能下床活动，术后一般3天就可出院，一周后恢复正常生活、工作。腹部不留明显疤痕，住院时间短，费用与传统手术比较，并无大幅度提高。术后肠粘连等不良并发症较开腹手术明显降低。胆道感染•急性胆囊炎•慢性胆囊炎•急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎（一）•病因：1）胆囊管梗阻、结石、扭曲等；2）致病菌入侵，革兰氏阴性大肠杆菌；3）手术创伤、化学刺激。•临床表现：症状：1)诱因进油腻晚餐2)好发时间及原因后半夜3)典型的疼痛4)放射痛5)消化道症状。体征：1)右上腹压痛2)Murphy症阳性3)肿大的胆囊。全身症状•治疗原则：•禁食、补液•应用抗生素•解痉止痛•消炎利胆中药药（急性期不主张手术）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）一、病因胆总管结石梗阻并发感染，胆管内充满脓性胆汁，引起胆管内高压，并扩散至肝血窦引起胆源性败血症和感染性休克，又称急性重症胆管炎（ACST）。二、临床表现：Reynods五联症Charcot三联征+休克和意识.即雷诺五联征。白细胞计数增高，核左移并出现中毒颗粒。三、治疗原则1、紧急手术行胆总管切开外引流。2、应用大量抗生素控制感染，抗休克，全身支持疗法。护理Nursing㈠疼痛与胆结石梗阻和急性炎症有关㈡焦虑与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关㈢营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、高热、呕吐和感染中毒有关㈣感染与细菌及其代谢产物和结石梗阻存在有关㈤体液不足与T型管引流及并发ACST发生休克有关㈥皮肤完整性受损与梗阻性黄疸、引流液的刺激及创伤性检查有关㈦潜在并发症休克、出血、胆汁瘘、肺炎术前护理•1、病情观察（生命体征、腹部情况）•2、稳定病人情绪，做好心理护理•3、遵医嘱补液，应用抗生素•4、饮食（禁食、或少油食物）•5、发热护理•6、黄疸护理•7、术前准备术后护理•病情观察1神志、生命体征；2有无出血及胆汁渗漏；3黄疸的变化。•半坐卧位。•禁食（胃肠功能恢复止）•应用抗生素•酌情止痛•T管护理示意图作用护理措施后退1.减小胆道张力，保护吻合口2.避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎3.促进胆道炎症消退4.防止胆道狭窄或梗阻形成后退T管的护理1.妥善固定：一般T管除缝线固定外，还应在皮肤上加胶布固定2.保持T管引流通畅：T管应及时接无菌引流袋，防止引流管扭曲受压。如有阻塞，应由近向远挤压引流管或用无菌等渗盐水缓慢冲洗，不可用力推注。3.注意无菌，保持清洁：每天更换引流袋，注意无菌操作，有胆汁渗漏，应及时换去湿纱布，局部敷氧化锌软膏保护。4.观察记录胆汁的颜色、量和性状：正常成人每日的胆汁分泌量为800—1200ml，呈黄或黄绿色，清亮无沉渣。术后24小时内引流量约为300—500ml，恢复饮食后，可增至每日600—700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1—2天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色5.观察病人全身情况：如病人体温下降，食欲增进，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，部分胆汁已进入肠道；否则，表示胆管下端尚不通畅。6.拔管：⑴一般在术后2周⑵病人无腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常⑶胆汁引流量减少至200ml、清亮⑷经T管造影证明胆总管通畅⑸且试行夹管1—2天，病人无腹痛、发热及黄疸等不适拔管后引流口用无菌凡士林纱布覆盖，1—2日内可自行闭合。7.拔管后观察：拔管后仍需观察病人食欲、大便色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹痛和发热。健康教育•1、指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，多饮水。•2注意自我检查。出现腹痛、发热、黄疸因及时到医院就诊。•3病人带T管出院的，因告知带管的目的及指导进行自我护理。