2017：骨质疏松症概述

主讲内容1•病例探讨2•骨质疏松症概述3•骨质疏松症危险因素及风险评估4•诊断及鉴别诊断5•预防及治疗一、病例探讨患者，51岁，男性；发现血糖升高2年。查体：T36.5℃P80次/分R18次/分BP135/74mmHg心、肺、腹查体未见明显异常；神经系统查体未见明异常。既往史：入院前一周前发现“高血压病”，最高达190/100mmHg（缬沙坦40mg早一次，苯磺酸左旋氨氯地平5mg日一次）完善检查：三大常规未见明显异常；心梗组合、免疫组合、凝血功能、甲状腺功能未见明显异常；谷丙转氨酶41U/L↑，胆碱酯酶439U/L↑；甘油三酯:1.88mmol/L↑，总胆固醇:5.11mmol/L↑，低密度脂蛋白3.55mmol/L↑，高密度脂蛋白1.02mmol/L↓；载脂蛋白B1.11g/L↑,载脂蛋白E0.6g/L↑肌酐:57.0μmol/L（正常），尿素：8.96mmol/L↑尿酸:386μmol/L（正常）24小时尿微量白蛋白:180.00mg/24h↑；肌酐清除率（Ccr）143.78mL/min;GFR：171.3mL/min一、病例探讨糖尿病组合：糖化血红蛋白:8.8%，胰岛素浓度:24.36uIU/ml↑，胰岛细胞抗体:阴性，抗谷氨酸脱羧酶抗体:阴性，抗胰岛素抗体:阳性，C-肽:3.79ng/ml↑；血清C肽测定餐后120分钟：9.11ng/ml，血清胰岛素测定餐后120分钟:12.52uIU/ml。影像学：头颅MRI，颈部MRI、MRA：两侧半卵圆中心、放射冠缺血性改变，颈4-6椎间盘轻度突出，颈椎退行性变，左侧椎动脉稍细。头颅MRA：脑动脉轻度硬化，左侧半卵圆中心异常信号。颈动脉、椎动脉彩超未见明显异常；锁骨下动脉彩超：有锁骨下动脉开口处斑块形成；泌尿系彩超：右肾结晶。心电图正常。一、病例探讨骨代谢组合：骨钙素:11.5ng/ml↓，25-羟基维生素D（总）:18.50ng/ml↓骨密度检测结论：骨质疏松。一、病例探讨诊断：1.2型糖尿病2.骨质疏松症3.高血压病3级（极高危）治疗方案：二甲双胍0.5gBID阿卡波糖50mg随三餐第一口饭嚼服钙尔奇1片QD罗盖全（骨化三醇）0.25ugBID倍他乐克缓释片47.5mg/片每早半片；代文80mg/片每早一片；黄葵胶囊0.5g/粒每次5粒每日3次；金水宝0.33g/粒每次3粒每日3次。二、骨质疏松概述WHO定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”1、定义正常骨骨质疏松性骨二、骨质疏松概述原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）老年骨质疏松症（Ⅱ型）特发性骨质疏松（包括青少年型）继发性骨质疏松症2、分类二、骨质疏松概述按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量。2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示：3、流行病学资料女性20.7%男性14.4%50岁以上人群总患病率女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。二、骨质疏松概述骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）发生髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降医疗花费巨大4、严重危害二、骨质疏松概述4、严重危害治疗高血脂预防心肌梗塞二、骨质疏松概述疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折5、临床表现三、骨质疏松危险因素及风险评估固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史1、骨质疏松的危险因素非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物三、骨质疏松危险因素及风险评估如何筛查风险人群——风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具：国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题；亚洲人骨质疏松自我筛查工具；骨折风险预测简易工具(FRAX®)用于骨质疏松骨折风险预测。2、骨质疏松的风险评估工具三、骨质疏松危险因素及风险评估（1）国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。2、骨质疏松的风险评估工具三、骨质疏松危险因素及风险评估（2）亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）×0.2结果评定如下：2、骨质疏松的风险评估工具风险级别OSTA指数低-1中-1~-4高-4也可以通过图表根据年龄和体重进行快速评估三、骨质疏松危险因素及风险评估（3）骨折风险预测简易工具(FRAX®)概述骨折风险预测简易工具(FRAX®)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具FRAX®可以通过以下网址获得：FRAX的应用方法该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度在没有骨密度测定条件时，FRAX®也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法2、骨质疏松的风险评估工具三、骨质疏松危险因素及风险评估（3）骨折风险预测简易工具(FRAX®)概述2、骨质疏松的风险评估工具三、骨质疏松危险因素及风险评估（3）骨折风险预测简易工具(FRAX®)概述2、骨质疏松的风险评估工具在FRAX®中明确的骨折常见危险因素年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎三、骨质疏松危险因素及风险评估（3）骨折风险预测简易工具(FRAX®)——结果判定由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值临床上可参考其他国家的资料美国指南中提到FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%我们在应用中可以根据个人情况酌情决定2、骨质疏松的风险评估工具三、骨质疏松危险因素及风险评估（3）骨折风险预测简易工具(FRAX®)——应用中的问题与局限应用人群不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5)地区、人种差异问题我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏只能借用中国人局部地区的流行病学资料骨折相关的其他因素跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒2、骨质疏松的风险评估工具三、骨质疏松危险因素及风险评估3、跌倒及其危险因素四、诊断与鉴别诊断临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病。1、骨质疏松症诊断诊断骨质疏松症的通用指标脆性骨折骨密度低下四、诊断与鉴别诊断骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）1、骨质疏松症诊断四、诊断与鉴别诊断基于骨密度测定的诊断标准参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差正常骨量低[骨质减少]骨质疏松症重度骨质疏松症−1−1~−2.5−2.5−2.5并伴有脆性骨折诊断诊断T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差1、骨质疏松症诊断四、诊断与鉴别诊断测定骨密度的临床指征女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；X线摄片已有骨质疏松改变者；接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）；IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）OSTA结果≤-1（2011新增）1、骨质疏松症诊断四、诊断与鉴别诊断需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等2、鉴别诊断骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症四、诊断与鉴别诊断基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查3、检查项目四、诊断与鉴别诊断3、检查项目：骨转换生化标志物骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）四、诊断与鉴别诊断4、骨质疏松诊断流程五、预防及治疗1、预防和治疗目标预防目标初级预防（骨质疏松症危险因素者）防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折二级预防（骨质疏松症）避免发生骨折或再次骨折五、预防及治疗骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D药物干预康复治疗2、预防和治疗策略五、预防及治疗具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5）无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤