骨质疏松症诊疗指南

原发性骨质疏松症——诊治指南《原发性骨质疏松症诊治指南》2006中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会定义：骨质疏松症(osteoporosisOP)是一种以骨量减少，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折为特征的全身代谢性骨病(1994，WHO)是以骨强度下降，骨折危险性增加为特点的骨骼系统疾病(2001，NIH美国国立卫生院)骨强度下降，骨脆性增加定义：骨强度反映了骨矿密度(70%)和骨质量(30%)两方面。骨质量包括：骨几何形态和微结构骨重建和骨矿化微损伤累积骨的胶原与矿盐质量。骨密度(BMD)：羟磷灰石的含量／面积（g/cm2）定义：骨折风险骨强度骨密度：(70%)峰值骨量骨丢失速度骨质量：(30%)骨几何形态和微结构骨重建和骨矿化微损伤累积骨的胶原与矿盐质量骨质疏松症骨质疏松的分型原发性OP：90%。Ⅰ型:绝经后OP(PMOP)—绝经后5-10年Ⅱ型:老年性OP(SOP)—老人70岁以后继发性OP：10%继发于各种内分泌、肾脏、消化系统疾病，及药物，废用等。特发性OP：青少年，病因不明。骨质疏松症的流行目前全世界约2亿人患有骨质疏松，其发病率已跃居常见病、多发病的第七位。在美国，骨质疏松性骨折发病人数已超过心肌梗死、脑卒中和乳腺癌的总和。有学者预测，到2050年全球发生髋部骨折者，将有一半以上发生在亚洲地区。根据WHO的诊断标准，我国50岁以上妇女骨质疏松发病率为1/3，80岁以上妇女发病率为2/3。中国4000－8000万人患病，上海70－90万人患病。中国人口老龄化现状：1.3亿60y问题严重性！问题严重性髋部骨折2年内死亡率25％问题严重性死亡率增加生活质量下降经济负担加重髋部骨折存活者50％终身残疾，疼痛药物、手术、护理病理生理骨量的调控机制：骨生长、骨建造(35岁)：影响骨量峰值大小骨改建（45岁）：影响骨量的丢失率骨质疏松主要原因:峰值骨量过低或骨丢失率过高。年龄骨量35506070T-score=0骨质疏松骨量峰值危险因素不可控可控人种低体重高龄性激素低下女性绝经体力活动缺乏母系家族史吸烟、饮酒、咖啡、浓茶饮食缺钙、VitD影响骨代谢的疾病影响骨代谢的药物临床表现早期患者可以没有任何临床表现——“悄然袭来”。其比较常见的症状有:疼痛：原发性骨质疏松症最常见的症症，一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。以腰背痛多见(80%)。疼痛沿脊柱向两侧扩散，日间轻，夜间和清晨加重，仰卧时减轻，直立或久坐时加剧，活动用力时加重。新近胸腰椎压缩性骨折，可产生急性疼痛，相应部位的棘突可有明显压痛及叩痛。脊柱变形：第11、12胸椎及第3腰椎，易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，同时身长缩短。临床表现骨折：一般骨量丢失20%以上时即可发生骨折。骨折多发生于轻度外伤和日常生活中。脊椎、髋部、肱骨近端、桡骨远端、踝部、髌骨等部位都是骨质疏松性骨折的好发部位。最常见的部位:髋部、脊椎和桡骨远端。临床表现脊椎骨折的发生率最高。髋部骨折对老年患者危害最大。肱骨近端、桡骨远端骨折约占老年人骨折的1/3。临床表现骨折是骨质疏松症最主要并发症诊断依据：骨质疏松症的诊断主要根据以下几个方面综合评价：临床表现骨密度检测生化检测影像学检测诊断指标：脆性骨折有过脆性骨折即可诊断骨强度测定骨密度低下骨密度（BMD）：诊断骨质疏松预测脆性骨折风险监测自然病程评价药物疗效70％骨密度明显相关脆性骨折的判断指在无外伤或者轻微外伤情况下引起的骨折。外伤严重性分类自发性无外伤部分椎体压缩性骨折轻中度站立或低于站立高度跌倒或者相似程度的外伤老年桡骨远端骨折严重外伤明确的暴力损伤正常人亦发生骨折高处坠落伤致椎体骨折骨密度检测方法价值：测血压发现高血压、预测脑卒中测血脂发现高脂血症、预测心肌梗死1987年双能X线吸收法骨密度仪(DEXA)问世后，已被国际学术界公认为诊断骨质疏松的金标准，目前为世界上大多数国家所应用。其他方法：SPA：单光子SXA：单能X线QCT：定量CT诊断标准多采用1994年WHO建议的白人妇女的骨量诊断标准。骨质疏松诊断标准参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测定。骨质疏松骨量减少正常骨量－4.5－3.5－2.5－1.0＋1.0（T-score）同性别同种族健康成人重中轻骨密度检测部位轴心骨：临床推荐测量的部位是股骨颈和腰椎1－4周围骨：跟骨、桡骨、掌骨等。缺乏询证根据，仅用于筛查。可以预测骨折危险。（BMD每下降1.0SD，骨折危险增加1.5倍）其他影象学检查（筛查）包括X光片、定量CT(QCT)、定量超声(QUS)。X光片在骨质疏松性骨折定性定位诊断和骨质疏松症鉴别诊断有一定意义。在骨量减低30%以上才有明显的表现，该方法只能定性，不能定量，不够灵敏，故对早期诊断意义不大。但对没有临床症状的骨质疏松性脊椎骨折的发现是很有用的手段（腰痛加重、身高缩短）。其他影象学检查（筛查）定量CT（QCT）：可以选择性地评价皮质骨和松质骨骨量，但准确度及重复性稍差，受试者接受X线量较大，不易普及应用。定量超声(QUS)：可测定骨密度和骨强度，无统一的诊断标准，有参考价值，适合筛查。与DXA法相关性良好，操作简便、安全、经济，尤其妇女儿童。骨密度测定的临床指征F65y，M70y，危险因素＝0F65y，M70y，危险因素＝0有脆性骨折史和/或脆性骨折家族史的成年人性激素水平低下的成年人X片提示骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗，监测疗效者有影响骨代谢的疾病和/或药物史者实验室检查骨代谢的生化检测有助于：骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折风险的评估、病情进展和干预措施的选择和评估。骨形成指标：骨钙素、Ⅰ型前胶原扩展肽、骨特异性碱性磷酸酶。骨吸收指标：尿羥脯氨酸、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶并啉及脱氧吡啶并啉。实验室检查鉴别诊断：血尿常规肝肾功能血糖、钙、磷碱性磷酸酶性激素25（OH）VitDPTH原发性骨质疏松症发病机理原发I型、Ⅱ型骨质疏松症鉴别I型(绝经后)Ⅱ型(老年性)主要病因雌激素降低增龄衰老年龄50-7070性别女：男6：12：1骨丢失松质骨（腰椎）皮质骨（四肢）和松质骨骨丢失率加速丢失缓慢丢失骨折部位椎体、挠骨远端椎体、髋部甲状旁腺功能降低亢进1,25（OH）2D3继发性降低原发性降低生化指标高转换型低转换型防治策略预防对象目的初级有骨松危险因素但未发生骨折，或者骨量低下者（-2.5T-1）防止骨松发生避免初次骨折二级已有骨松（T-2.5）或已发生骨折避免初次骨折再次骨折谁需要防治&防治目的防治策略骨密度危险因素决策骨量低下（-2.5T-1）无酌情（基础策略）骨量低下（-2.5T-1）有药物治疗骨质疏松（T-2.5）或已发生脆性骨折有或无药物治疗药物治疗指征防治骨质疏松药物基础补充剂抗骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂VitD双膦酸盐降钙素雌激素SERMs(选择性雌激素受体调节剂)甲状旁腺激素（PTH）活性VitD植物雌激素维生素K他汀类制剂锶盐类中药等作用机制增加骨密度影响骨转换：抑制骨吸收促进骨形成改善骨质量缓解骨痛：改善功能其他作用：降低跌倒风险等降低骨折率治疗—基础策略均衡膳食户外活动慎用影响骨代谢药物避免嗜烟酗酒防止跌倒措施调整生活方式治疗—基础策略骨健康基本补充剂钙剂维生素D1000mg/d绝经妇女、老年人成年人：5ug/d老年人：10－20ug/d药物治疗●钙剂绝经妇女、老年人摄入推荐量1000mg/d饮食钙含量：400mg/d＋补充钙600mg/d餐后1－1.5h或晚临睡前服用第一代无机钙第二代有机酸钙第三代有机钙科学补钙提高吸收率；减少副作用；复合补钙提高吸收率；减少副作用；复合补钙钙剂第一代：碳酸钙——钙尔奇D、盖天力、凯思立D等碳酸氢钙——善存等第二代：葡萄糖酸钙——葡萄糖酸钙乳酸钙——高乳钙醋酸钙——盖世宝柠檬酸钙——美信钙第三代：复方氨基酸螯合钙——乐力甘氨酸钙——南新钙L-天门冬氨酸钙——钙金L-苏糖酸钙——巨能钙药物治疗活性VitD3—1α(OH)VitD3及1、25(OH)2VitD3（α骨化醇和骨化三醇）促进骨形成和矿化，增加骨密度，改善骨质量。改善神经-肌肉的协调性，增加肌肉力量和平衡能力。可以和其他抗骨质疏松药物联合应用。注意补充钙剂并定期监测血钙、尿钙。剂量和用法：骨化三醇0.25－0.5ug.po.qdα骨化醇0.25－0.75ug.po.qd降低老年人跌倒风险！药物治疗双膦酸盐类—阿仑膦酸钠（福善美、固邦、天可）有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，增加骨密度。可以显著降低椎体及髋部骨折发生危险（1－1.5Y）剂量和用法：10mg/片，po.qd70mg/片，po.qw正确的用法:早晨空腹，200ml清水送服，30分钟内不能平卧和进食不良反应：药物反流、食道溃疡、关节疼痛（补钙）近年发展静脉制剂！注意：服用双膦酸盐当日，早餐后不能服用钙剂。鉴于双膦酸盐类轻度矿化抑制作用，骨折后至少停用3个月。肾脏疾病（肌酐清除率30ml/min）者，慎用。服用期间注意口腔卫生，避免口腔手术（拔牙等）。药物治疗降钙素——鲑鱼降钙素及鳗鱼降钙素（密钙息、益钙宁）抑制破骨细胞活性和数量，抑制骨吸收，增加骨量。可以显著降低椎体骨折发生危险。中枢性止痛作用（骨质疏松性骨折及骨肿瘤性疼痛）剂量和用法：密钙息:50IU，im.2-5次/周；鼻喷剂200IU/d益钙宁:20IU，im.2-5次/周不良反应：面部潮红、恶心、过敏、鼻粘膜刺激若与活性VitD3加钙剂联合应用，疗效更为显著！耐药性降钙素的临床耐药性降钙素使用12－18月后可出现受体减少，药效降低，这种获得性降钙素抵抗的现象，称为“脱逸现象”研究推测：间歇治疗可能减轻降钙素的耐药性问题。鼻喷剂用药量少，可以减轻降钙素的耐药性，但是存在鼻腔用药生物利用度不稳定。药物治疗SERMs(选择性雌激素受体调节剂)—雷诺昔芬（易维特）有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，阻止骨丢失。预防和治疗女性PMOP，可显著降低椎体骨折发生率。选择性作用雌激素靶器官，不增加乳腺癌和子宫内膜癌危险。剂量和用法：易维特:60mg.po.qd不良反应：潮热，下肢痉挛，轻度增加静脉血栓危险有静脉栓塞病史、血栓倾向者禁用！药物治疗雌激素类——ERT、HRT（雌、孕激素补充疗法）有效抑制骨转换，阻止骨丢失。可降低OP骨折发生率，是防治女性PMOP的有效措施。有静脉栓塞病史、血栓倾向者禁用！药物治疗甲状旁腺激素（PTH）——rhPTH(1-34)促进骨形成增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险。适用于严重骨质疏松患者。尚未上市剂量和用法：良好前景的骨质疏松防治新药！疗效评估和监测临床症状改善骨密度升高骨转换指标骨密度检查随访建议：治疗后，每年随访一次，连续两年疗效稳定可为两年一次糖皮质激素治疗后，半年一次骨质疏松规范治疗药物的疗效BMD椎体骨折骨微结构非椎体骨折益处风险雌激素++--绝经症状乳腺癌,血栓，出血鲑鱼降钙素+++(+)快速止痛雷洛昔芬++-(+)乳腺癌心血管病血栓,潮热双磷酸盐++-+上消化道刺激PTH++-+身高骨内作用骨外作用AMA:骨质疏松治疗中风险及获益的比较鲑鱼降钙素鼻喷剂阿仑膦酸钠雷洛昔芬雌激素长期应用证据5年随机研究4年随机研究3年随机研究十年以上大型流行病学研究给药方式每日一次鼻喷任意时间上午餐前30分钟口服需大量饮水每日一次口服任意时间每日一次口服任意时间特异性不良反应鼻腔刺激症状消化不良食道炎（服药后需保持直立30分钟以降低危险）胃溃疡静脉血栓危险潮热小腿痛性痉挛乳房压痛阴道出血凝血障碍乳腺癌无无可能会降低雌激素受体阳性的乳腺癌危险性少许增加致癌危险子宫内膜癌无无无增加AmericanMedicalAssociation.ManagingOsteoporosis.May2001.P.15-17推