中国帕金森病治疗指南(2018)

4/16/20201中国帕金森病治疗指南（第三版，2014）神经内科4/16/2020瓣缨每径夯诱实杉攫陛癣迁峪忽瓜瞩煽辉丰条蒋郸沛凿何羔臃升讽分蔡祖中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)帕金森病(Parkinson’sDisease)常见中老年神经系统退行性、致残性疾病。是黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变。临床表现有显著特征：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状65岁以上人群总体患病率为1.7%，并随年龄增长而升高。4/16/202024/16/2020件岳冤瘁弹歼佑暖庇淑患捌司久漠洋堵驮兄邪疽沛拯尺海庞蟹茫紫寿顽服中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）4/16/202034/16/2020忌囊晓教拖跨凸裸糕惩羌缠忆苹源鳞驹老轮液栓芯溢诲产兢赦浚咀失力蒲中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)一、综合治疗每一例PD患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状，应对两类症状全面综合治疗。药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理。药物治疗为首选，且整个治疗过程中主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。只能改善患者症状，不能阻止病情发展，更无法治愈。4/16/202044/16/2020茬坎腰罐蓄涎苗搏溜国雅综杜吊造演偶韩京莹弯割泽炮恼少匈肃湘彼牙微中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）药物治疗（首选）手术治疗运动疗法（太极拳、节律步态训练）心理疏导照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）4/16/202054/16/2020篆撞涅瘟织脯动突蜒苛抖续茸节采蛊殖虚恿粗匣舌空嫩扮壤制验溅区犬灰中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)二、用药原则目标：有效缓解症状、提高工作能力、改善生活质量。提倡：早期诊断、早期治疗，改善症状，可能会达到延缓疾病进展。基本原则：坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求“尽可能以小剂量达到满意临床效果”，避免或降低运动并发症(异动症)发生率。临床应用强调：个体化。特别注意：药物治疗(左旋多巴)时不能突然停药，避免发生撤药恶性综合征。4/16/202064/16/2020燥蝶禁啃快启钱钮蹭冉仰林茎溜尾州赚卧烙护惊债邀凡挠殷琵恕孔然脑未中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)PD病程分期-HOEHN&YAHR4/16/202070级:无疾病体征1级:单侧肢体症状1.5级:单侧肢体＋躯干症状2级:双侧肢体症状，无平衡障碍2.5级:轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复3级:轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力4级:严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立5级:病人限制在轮椅或床上，需人照料早期中晚期4/16/2020仰铀傀梢林斟纸团夜嫉僵储羚讹寓捻藉鉴叉醒岳曼秉暴叶拦褂渔畜败鸯侨中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)一、早期PD治疗运动功能障碍一旦发生，随着时间推移而渐进性加重，疾病早期阶段病程进展较后期阶段要快。早期诊断，应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后整个治疗成败的关键。分为非药物治疗（认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病信心及社会和家人对患者的理解、关心与支持）和药物治疗。4/16/202084/16/2020铂扛诅棘蚂件森痔台邹歉琼阎床瘫霜亭憎请肠约腥刽脆哉澡氧徐胖郎虱阑中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)一、早期PD治疗（续）初期多单药治疗，也可采用优化小剂量多种药物（多靶点）联合应用，目标疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低。药物治疗包括疾病修饰治疗和症状性治疗药物。疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善症状外，部分兼有一定的疾病修饰作用可能有疾病修饰作用药物：单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂：司来吉兰+维生素E、雷沙吉兰多巴胺受体(DR)激动剂：普拉克索、罗匹尼罗大剂量(1200mg/d)辅酶Q104/16/202094/16/2020荡嘿弗银昨霞怜曲率化瑚伙脯浚窟块右唬尚买她析匆九咨值曳按涨卡署啪中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（一）首选药物原则4/16/2020104/16/2020蘑厉艺贱智潞得提牺冰吮赞茅扯磁佛了开词纳耽菏午仓算监匈攘崇狸漏炎中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)各种代表药物1.抗胆碱能药：苯海索2.金刚烷胺3.复方左旋多巴：苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴4.DR激动剂：普拉克索5.MAO-B抑制剂：司来吉兰（常释剂和口崩剂）、雷沙吉兰6.COMT抑制剂：恩托卡朋、托卡朋4/16/2020港厌舟瓶纶嗅酝隅耙徘惭别靴懊版芝多巩漳铅叠覆续鳞余硒攀拟驱吟沙煎中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（一）首选药物原则（续）早发型患者不伴有智能减退①DR激动剂②MAO-B抑制剂③金刚烷胺④复方左旋多巴⑤复方左旋多巴＋COMT抑制剂美国、欧洲治疗指南首选①或②、⑤经济原因：首选金刚烷胺特殊工作之需要求显著控制症状或伴认知功能减退④;⑤;或小剂量①/②/③+④震颤明显而其他药物疗效欠佳：苯海索（安坦）4/16/2020124/16/2020淑母瑰休胀酣拣滨饶昧祝腻兑迄泥龙送钮辣慨勋哀肥挎怔几他哇闺炽扼垂中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（一）首选药物原则（续）晚发型或有伴智能减退型患者首选复方左旋多巴治疗症状加重疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂COMT抑制剂尽量不应用抗胆碱能药物(苯海索)，尤其针对老年男性患者，其副作用较多4/16/2020134/16/2020本筐箭檬卓皿笔其俄爸静逛亡雄赤作足彬币历埋郝买褥鼓坡以玉侧辞夫揪中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)二、中晚期PD治疗中晚期PD，尤其是晚期PD临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症因素，非运动障碍进一步加剧病情生化质量恶化。对中晚期PD的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。4/16/2020144/16/2020疽踊泪受喀葱怎厚肌裤篡词冶夏愧钨涅佐捉涝锁猪僚瞻拦巢幂风浪练蛹鼓中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（一）运动并发症的治疗运动并发症（症状波动和异动症）是PD中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。症状波动包括剂末恶化、开关现象。异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。4/16/2020154/16/2020恍包跃育秋俺驶资管汁载瘩头囊影势俗霹窥邯揩禽伞抄满赘僵骡慨惯下成中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（一）运动并发症的治疗（续）4/16/2020164/16/2020囤茅违郴抉戊巴告赌铲镀操达贫特激爱茫凝壳忆游睫琐障那化洪鹏左民脐中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-剂末恶化不增加复方左旋多巴每日总剂量，适当增加服药次数减少每次服药剂量(仍能有效改善运动症状为前提)，或适当增加每日总剂量(原有剂量不大)，每次服药剂量不变增加服药次数由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加20-30%避免蛋白饮食影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障(餐前1h或餐后1.5h)；调整蛋白饮食可能有效4/16/2020174/16/2020配向撞副稗菜淖禾缔级出婉鱼蜜八浴东折绎藻嚎儡稠狐裳巷评塑柱缀藤对中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-开关现象处理较为困难可以选用口服DR激动剂采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯DR激动剂（如麦角乙脲等)4/16/2020184/16/2020艇黄绍墙椭骤矛桅卵滋施骂谰树衍班厄英鸟浸晕除盔叼而殉柔虞韧准纵芦中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（一）运动并发症的治疗（续）4/16/202019运动并发症-异动症4/16/2020苹溶圭咆丁撇资廖缝西蓄蔡锥昆樱案褒联叫热慷必碘十毕当栽煎府升轿坍中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）。微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。作用于基底节非DA能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。4/16/2020204/16/2020准盯绷多防闹贤郊枪迸语酵殊硬逸馋聂琼妮脆教渍扮斟新咯驴拱走搅曼杏中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-剂峰异动症减少每次复方左旋多巴的剂量。若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DR激动剂，或加COMT抑制剂。加用金刚烷胺。加用非典型抗精神病药如氯氮平。若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。4/16/2020214/16/2020黑滨友晰读采焰流伟啃糊脸缮杨昏姑伤记衰鸦鞘斋喉挤荷腔蔷换娥核所逝中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-双相异动症（剂初/剂末异动症）。若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症。加用长半衰期DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。4/16/2020224/16/2020粹吓坤搞吉造崩诊簇球儿慰钉柜掀寝嫌自傍写阁窒牢诡匀僵娟副蕴古忻憎中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（一）运动并发症的治疗（续）运动并发症-肌张力障碍晨起肌张力障碍睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂。“开”期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症。手术治疗方式主要为DBS，可获裨益。4/16/2020234/16/2020墓靶铰斜厦始缀脏星彰残弧柬试松里证篆洛谜前件戴杠耪桥猎隐住酚撕昧中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（二）姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍是PD患者摔跤最常见的原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生。目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。4/16/2020244/16/2020诸进魂抚漳昔坊悠龋碍癣狼洱短霹依他奔呛借狙娄锡嗅搓锗毫镍励尉孺宁中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（三）非运动症状的治疗PD非运动症状涉及许多类型（影响患者生活质量的重要因素）。主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍。需给予积极相应的治疗。4/16/2020254/16/2020氖傅关辛烁峡屏刹吠介俺沉芦虞模帝资瓶县烈重住票鲸贾淡跨捉抉苇瘫堰中国帕金森病治疗指南(2018)中国帕金森病治疗指南(2018)（