帕金森病吞咽障碍的临床特点

中华临床医师杂志(电子版)2017年5月第11卷第9期ChinJClinicians(ElectronicEdition),May1,2017,Vol.11,No.9·1565··综述·帕金森病吞咽障碍的临床特点张慧1李阳2刘爱玲3牛小媛2【摘要】帕金森病吞咽各阶段均可出现功能障碍，临床主要表现为吞咽模式不稳定，吞咽时间延长、残留、误吸等。研究发现咽横纹肌存在异常的肌纤维蛋白转化及反复去神经损伤，支配咽的周围神经存在α-突触核蛋白沉积，调节吞咽过程的高级中枢存在功能异常，这些变化构成了吞咽障碍的结构基础。另外，呼吸运动和吞咽过程可相互影响，帕金森病异常的呼吸模式也参与了吞咽障碍的发生。在治疗方面，鉴于帕金森病进行性加重和异质性的特点，选择个体化、早期、长期、多学科治疗更有利于延缓吞咽障碍进展。【关键词】帕金森病；吞咽障碍；临床特点ClinicalfeaturesofdysphagiainParkinsondiseaseZhangHui1,LiYang2,LiuAiling3,NiuXiaoyuan2.1ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030000,China;2DepartmentofNeurology,3DepartmentofRehabilitation,theFirstAffiliatedHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030000,ChinaCorrespondingauthor:NiuXiaoyuan,Email:[e-mail]【Abstract】DysphagiaofParkinsondiseaseoccursinanystages.Disordersincludevariablemotorpatterns,longerswallowingduration,residual,aspirationandsoon.Accordingtoearlyresearches,pharyngealmusclesshowabnormalfast-to-slowmyosinheavychaintransformationanddenervation.Besides,α-synucleinhasbeenfoundinperipheralmoterandsensorynervesinpharynx.Poorregulatingfunctionsofsuperordinateswallowingcentersalsocontributetodysphagia.Allaboveformthebasisfordysphagia.Becauserespirationiscloselyrelatedtoswallowing,respiratorydisordersinParkinsondiseasemayhaveinfluenceonswallowing.Parkinsondiseaseisprogressiveandheterogenous,soindividual,earlystartandmultidisciplinaryapproachesmaybecriticaltohaltdiseaseprogressionandimprovepatients'qualityoflife.【Keywords】Parkinsondisease;Dysphagia;Clinicalfeatures帕金森病是常见且复杂的神经变性病，患者除表现典型的运动症状外，在疾病的不同时期还表现各种非运动症状[1]。吞咽障碍是帕金森病的消化道症状[2]，患者自我评估的患病率为35%，但客观评估患病率高达82%[3]，这表明很多患者的吞咽障碍处于亚临床期。但随着疾病进展，中重度的吞咽障碍会对患者的日常进食、社交活动、心理健康及生命安全造成不良影响，患者会因吞咽障碍无法服用药物而耽误治疗[4-5]，现有的左旋多巴替代疗法、手术治疗对该症状的疗效也因人而异[1,6]。所以全面了解帕金森病吞咽障碍的临床特点，选择个体化、有针对性的治疗方案对于提高治疗效果、改善患者的生活质量很重要。DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2017.09.025作者单位：030000太原，山西医科大学1；030000太原，山西医科大学第一附属医院神经内科2，康复科3通信作者：牛小媛，Email:[e-mail]一、正常吞咽机制吞咽是复杂的感觉运动顺序发生的过程：人的感官感知食物刺激并在中枢神经系统对这些信息进行分析综合，为吞咽做各方面准备；摄入食物后，消化道的感受器通过面神经、三叉神经、舌咽神经、迷走神经将食物的刺激传入各级吞咽中枢；在中枢整体协调作用下，面肌、咀嚼肌、舌肌协同研磨食物形成食团，紧接着舌肌收缩将食团推送入咽，然后吞咽反射启动。此时，一方面软腭上提封闭鼻咽，防止食物反流，舌骨上肌收缩并牵动舌骨前移、喉上提，开放食管入口，几乎同时会厌折返，封闭喉口；另一方面舌根、咽缩肌持续收缩推送食团，食团通过环咽肌进入食管，食团被输送入胃[7]。整个吞咽过程依靠各级吞咽中枢的协调作用有序进行，其中，延髓的中枢模式发生器（centralpatterngenerator，CPG）在吞咽反射的发生上起重要作用，无论是有意识还是无意识吞咽，一旦CPG被激活，吞咽反中华临床医师杂志(电子版)2017年5月第11卷第9期ChinJClinicians(ElectronicEdition),May1,2017,Vol.11,No.9·1566·射将不被意志控制而有序进行[8-9]。二、帕金森病吞咽障碍的特点帕金森病吞咽各阶段均可出现功能障碍，个体差异大。各阶段因其运动性质及解剖结构的不同，吞咽异常各有特点，但作为功能整体，往往又相互影响。1.口腔期：帕金森病口腔期存在多种功能障碍，整体表现为运动速度减慢，幅度减小，运动协调性变差，具体表现为一口量减少（低于正常健康人的一口量）[10]、不同程度的舌启动困难、输送速度减慢、水平运动幅度变小，尤其是吞咽浓稠的食团时，舌的水平运动幅度及运动模式更易改变、协调性更差，最后导致口腔残留增多、吞咽时间延长[11-16]。此外，与吞咽反射不同，口腔运动具有自主性，与肢体随意运动相似。相比于吞咽的其他阶段，左旋多巴更能有效地改善口腔功能。在平均病程超过5年的患者中，伴有异动症状的患者较不伴异动症状的患者口腔功能更有效，而前者往往服用更大剂量的左旋多巴[17]。晚期帕金森病患者服用足量左旋多巴后，约一半患者的吞咽障碍有明显改善，主要表现为口腔对液体食物的控制力增强，食物提前入咽频率降低，吞服半固体食物时残留减少；而且在这些患者中，左旋多巴对轻中度吞咽障患者的疗效明显优于重度吞咽障碍患者[18]。2.咽期：（1）功能异常：咽期吞咽是有序发生的反射过程。帕金森病咽期在吞咽发生上存在反射启动延迟、吞咽时间延长的问题。而咽各结构具体表现为舌根、咽缩肌收缩不全，舌骨前移不充分，舌骨运动不稳定、喉上抬不足，喉前庭关闭异常，会厌折返延迟，会厌运动范围变小。这些运动幅度及运动协调性异常又导致食物残留（尤其吞咽固体食团）、食物渗透和误吸[14,16-17,19]。晚期帕金森病患者最突出的吞咽问题是咽残留增多，残留物主要积聚在会厌谷，甚至从会厌谷蔓延至梨状窝，这些可显著增加患者吞咽后误吸的风险[18]。（2）组织结构异常：帕金森病咽期除了存在功能障碍，还存在相应的结构异常。研究发现，帕金森病患者的咽缩肌和环咽肌存在大量的肌纤维小角化、外层Ⅰ型肌纤维萎缩、外层Ⅰ型肌纤维增多、Ⅰ/ⅡA、Ⅱ型肌纤维减少[20]；肌纤维小角化可能与肌肉反复失神经支配有关，进一步研究也发现支配咽喉肌的神经轴突内及神经肌肉接头处确实存在α-突触核蛋白的沉积[21]；而肌纤维类型的改变表明咽肌存在异常的肌纤维快-慢肌球蛋白重链异构体转化过程，这种转化常与运动模式异常有关。除运动结构变化外，帕金森病患者口咽感觉同样存在异常。一项关于帕金森病患者的尸检研究显示：帕金森病患者的咽感觉神经均存在α-突触核蛋白的沉积，而在伴吞咽障碍的患者中沉积更致密；相比于咽部其他感觉神经，分布于喉声门上黏膜区的喉内上神经核蛋白沉积更严重[22]。另外，通过鼻内镜刺激舌根、杓状软骨皱襞、咽后壁，发现帕金森病患者舌根的机械感觉显著减退[23]，导致吞咽反射启动延迟、食团残留增多、隐性误吸风险增加。（3）相邻结构的影响：咽阶段是吞咽过程的中间期，其功能可受上下结构影响。舌的运动可通过影响咽腔内压力变化而影响吞咽过程。电视透视联合测压法发现帕金森病患者的食管上括约肌（upperesophagealsphincter，UES）开放程度和松弛程度并不完全并行，当帕金森病患者存在咽缩肌运动异常、UES松弛不足时，只要食团内代偿压力足够高，UES便可完全开放，而此时舌根往往处于持续后缩的状态，这提示除咽缩肌外，舌的运动也参与了咽期食团的输送及环咽肌的开放[14]。另外，呼吸道和消化道存在共同通路，二者功能可相互影响。研究发现声门下结构存在机械感受器，这些感受器可以感受气道压力变化，当呼吸功能异常时，气道压力随之改变，感受器便将压力刺激传入各级吞咽中枢，中枢通过调节吞咽肌肉的收缩程度来调节吞咽过程[24]。在健康成年人群中，呼吸吞咽模式多为呼气-吞咽-呼气，即使吞咽开始前为吸气相，吞咽结束后仍紧随呼气动作[25]，如果吞咽后紧随吸气动作，会增加误吸的风险[26]。帕金森病患者常存在多种亚临床呼吸异常[27]，早中期患者吞咽浓稠的食团时，呼吸吞咽模式为吸气-吞咽-吸气所占的比例显著高于健康人群[28]，在误吸风险大的患者中吞咽-吸气模式的比例更高[29]，所以帕金森呼吸异常可能参与了吞咽障碍的发生。3.食管期：食管功能主要依靠测定食管各段压力变化来评估。帕金森病患者存在多种食管功能异常，包括食管上括约肌松弛障碍、开放不足，食管有效蠕动减弱、输送减慢、胡桃钳食管、食管反流、食管下括约肌开放延迟等[14,30-31]。在吞咽较黏稠的食物时，食管功能异常检出率更高[31]。4.中枢改变：虽然Braak分期发现与内脏运动有关的延髓迷走神经背核及某些患者的中间网状结构在疾病早期即可受累，但与吞咽反射有关的孤束核和疑核却很少累及[32]，所以现有理论认为帕金中华临床医师杂志(电子版)2017年5月第11卷第9期ChinJClinicians(ElectronicEdition),May1,2017,Vol.11,No.9·1567·森病吞咽障碍可能与延髓以外的其他高级中枢调节功能异常有关。早中期服用左旋多巴的帕金森病患者吞咽皮层激活程度较同龄健康人群显著降低（有吞咽障碍时更显著）；而在帕金森病人群中，没有吞咽障的患者存在中枢激活高峰向运动区外侧、运动前区外侧、顶叶侧下转移的现象，但在有吞咽障碍的患者中并没有观察到该变化[33]；另外，通过经颅磁刺激被动刺激早中期帕金森病患者的吞咽活动中枢发现，服用左旋多巴后，有吞咽障碍的患者皮层兴奋性显著增高，而脑干兴奋性却降低[34]，这些都提示帕金森病吞咽中枢存在功能异常，临床没有吞咽障碍的患者尚可通过适应性的改变皮层激活范围及兴奋性来代偿性的调节吞咽过程，但随着疾病进展，中枢病变会逐渐加重，以致其最后无法有效调节吞咽过程，患者便表现明显的吞咽障碍。研究还发现伴随着多巴胺能神经元的丢失，帕金森病患者脑桥核的胆碱能神经元也逐渐丢失，这些神经元向CPG投射，与吞咽反射的启动和吞咽模式有关，所以脑桥核胆碱能神经元的损伤可能也参与了帕金森病吞咽障碍的发生[9,35]。5.治疗对吞咽的影响：现有的药物、手术治疗方法对帕金森病吞咽障碍的效果良莠不齐。左旋多巴可以改善部分患者的吞咽障碍，但也可以使另外一些患者症状加重。而在脑深部电刺激（deepbrainstimulation，DBS）治疗方面，刺激底丘脑核（subthalamicnucleus，STN）和内侧苍白球（globu