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SGA在神经系统疾病患者中的应用选题背景及其意义神经系统疾病患者多数存在营养及代谢障碍且营养状况普遍较差，但是他们的营养状况的评价该如何测量，需要给与怎样的营养支持，这就需要一个科学的营养评价方法。营养评价对神经系统疾病患者极为重要合理的营养评价是临床营养支持的重要组成部分，对提高神经系统疾病患者生活质量、降低医疗成本、降低手术风险,、加快患者术后恢复均具有现实意义。目的通过SGA在神经系统疾病患者中的应用探寻其在神经系统疾病患者中的适用性。对象和方法1.1研究对象采用定点连续抽样的方法，选择2010年10月-2010年12月河北医科大学第一医院神经外科18岁以上神经系统疾病患者52例。病例入选标准：18岁以上，住院一天以上，次日8时前无手术。排除标准：18岁以下，住院不满一天，急诊手术患者。对象和方法1.2研究方法1.2.1抽样方法采用定点连续抽样方法抽取2010年10月-2010年12月期间在河北医科大学第一医院神经外科住院的神经系统疾病患者52例。其中脑血管病患者18例，颅脑损伤患者15例，脑部肿瘤患者7例，颅骨骨折患者5例，脑震荡患者4例，癫痫3例。对象和方法1.2.2问卷量表法（SGA量表）全面营养评价法(SubjectiveGlobalAssessmentofNutrition,SGA)是ASPEN推荐的临床营养评价工具，内容主要包括详细的病史与身体评估参数，主要包括8部分内容：①近期的体重下降程度②饮食变化③消化道症状④生理功能状态⑤所患疾病及其引发的营养需求变化⑥皮脂消耗程度⑦肌肉消耗程度⑧体液平衡情况。评估为三个等级:A-营养良好,B-轻中度营养不良,C-重度营养不良。评估标准为：上述8项中至少5项属于C或B级者可分别被定为重度或中度营养不良。每名患者由本人亲自进行SGA评估问卷调查。对象和方法1.2.3人体数据测量（1）患者身高(bodyheight,BH)体重(bodyheight，BW)数据通过询问法得出，数据精确到个位数。（2）体重指数（bodymassindex，BMI）=BW(kg)/BH²（m）²；（3）三头肌皮褶厚度（tricepsskin-foldthickness，TSF）：将前臂弯至上腹部，使前臂和上臂成90度角，在上臂背侧自肩部骨隆起部位至肘部鹰嘴突出部位的中点，用拇指与前指在中点上1cm处抓起两层皮肤与脂肪，然后用皮褶厚度仪（南通贝斯特工贸有限公司）在中点处测皮下脂肪（4）上臂围（midupperarmcircumference，MAC）；在TSF测定同一部位处用软尺绕上臂1周测量其MAC；（5）上臂肌围（midarmmusclecircumferece，MAMC）=MAC（cm）－0.31415×TSF（mm）。对象和方法1.2.4生化指标检测检测患者的血红蛋白（hemoglobin，Hb）、总淋巴细胞计数（totallymphocytescount，TLC）、血清白蛋白（albuminALB）、前白蛋白（pre-albumin，PALB）。根据卫生部临床实验室操作指南，正常人Hb＞110g/L，TLC＞1.2×10/L,ALB＞35g/L，PALB＞250mg/L.1.3统计学分析采用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，先检查数据正态分布及方差齐性情况；计数资料行χ2检验；P＜0.05表示有统计学意义；营养评价方法的一致性采用Kappa检验，取值在0-1间，Kappa≥0.75提示两者一致性良好，0.4≤Kappa＜0.75两者一致性一般，Kappa＜0.4两者一致性较差；结果2.1患者一般情况在52例SGA有效评分患者中，年龄为48.19±18.46，其中男性为33名（63.5%），年龄为46.36±18.37，女性为19名（36.5%），年龄为51.37±18.69。17名轻中度营养不良患者中11名为男性，年龄为45.54±18.37，女性为6名，年龄为63.50±17.31；3名重度营养不良患者，1名为男性，年龄为18.00±0.00,2名为女性，年龄为25.50±3.53。36.5%63.5%男性患者女性患者结果2.2患者营养状况调查结果显示，本组患者的BMI、TSF、MAMC、Hb、TLC、ALB、PALB、TP值分别为22.92±2.03kg/m²、12.1±3.54mm、20.48±1.99、140.32±31.06g/L、2.15±0.79109/L、41.81±3.36g/L、253.98±38.39mg/L、74.7±5.24g/L。客观指标BMITSFMAMCHbTLCALBPALBTP数值22.92±2.0312.1±3.5420.48±1.99140.32±31.062.15±0.7941.81±3.36253.98±38.3974.7±5.24结果在本组52例患者中，应用SGA评价营养状况，有32例（61.5%）营养状况良好，17例（32.7%）为轻中度营养不足，3例（5.77%）为重度营养不足61.54%32.69%5.77%营养良好轻中度营养不良重度营养不良结果在17例轻中度营养不足患者中，颅脑损伤患者为9例，脑血管病患者为5例，脑部肿瘤患者2例，颅骨骨折患者1例；3例重度营养不足患者有2例颅脑损伤患者，1例脑部肿瘤患者。（各类疾病的发病率见图二）55%25%15%5%颅脑损伤脑血管病脑部肿瘤颅骨骨折结果各项营养指标评估营养不足发生率分别为：BMI1.92%,TSF30.77%,AMC28.85%,MAMC30.77%,HB26.92%，TLC9.61%,ALB28.85%PALB40.38%、TP17.31%01020304050SGABMITSFAMCMAMCHBTLCALBPALBTP营养不良发生率(%)结果2.3主、客观营养评价方法的一致性结果各个客观指标与SGA营养评级一致性统计结果显示，Kappa值从高到低依次为PALB0.6378、Hb0.5695、ALB0.5311、TP0.4091、MAMC0.2403、TCL0.1964、TSF0.1964、AMC0.1902、BMI0.1784,各项数据均有统计学意义（P＜0.05）。（见表一）结果2.4SGA对客观指标的灵敏度和特异度SGA对PALB、ALB、TCL、Hb、TP、BMI、TSF、AMC、MAMC的灵敏度分别为：76.19%、80.00%、80.00%、85.71%、68.75%、100.0%、50.00%、53.33%、56.25%；（见表二）特异度分别为：87.09%、78.38%、65.36%、78.94%、75.00%、54.24%、66.67%、67.57%、69.44%。（见表三）附图、附表图一主、客观营养评价方法营养不足发生率01020304050SGABMITSFAMCMAMCHBTLCALBPALBTP营养不良发生率(%)附图、附表图二各种疾病营养不足发生率（SGA）01020304050607080全部患者颅脑损伤脑血管病脑震荡癫痫脑部肿瘤颅骨骨折各疾病营养不足发生率（%）附图、附表附图、附表讨论神经系统疾病外科患者一般是由于创伤、自发性脑出血等引起的急性损伤，常见的有重度颅脑外伤、脑出血、脑震荡、癫痫等。此类疾病一般发病较急，机体处于应激状态，出现高代谢失代偿等代谢紊乱现象，基础代谢需求显著增加，容易导致病人快速出现营养不足。由于代谢需求的迅速增加，一般体格指标中不易检测出由于疾病导致的迅速出现的营养不良状况；前白蛋白等生化指标能更好的反映急性期的营养变化，但检测生化指标耗时较长，花费较多，不适用于医院日常常规的营养评价。讨论SGA法是Detsky、Mclaughlin等在1987年首先提出,最初用于评价住院病人的术后营养状况,在预测术后感染的发病率及死亡率方面具有较高的灵敏度(82%)和特异度(72%)。在本组实验中，SGA对前白蛋白、白蛋白和血红蛋白的灵敏度和特异度分别为76.19%、80.00%、85.71%和87.09%、78.38%、78.94%。数据表明SGA与这几项指标均有较高的特异度和敏感度，说明SGA评价神经系统疾病患者营养状况较为准确。讨论SGA其主要优点是：重复性强，操作简易且不需要任何生化分析除三头肌皮褶厚度和上臂围需要测量外，其他数据均可通过询问法得到，通常评价一名患者仅需要2-3分钟。快速且不需要额外的检测费用，减轻病人的经济负担。讨论生化指标营养不足的检出率较高，与SGA评价结果一致性较高，数据基本能反映患者由于疾病而快速出现的营养不足状况，但检测生化指标耗时较长，花费较多，不适用于神经系统疾病患者常规的营养评价。体格指标测定快速简便，且花费较少，但是其在神经系统患者中营养不足检出率较低，和其他指标的一致性也很低，不能完全反映患者真正营养状况，不适用于评价神经系统疾病营养状况。讨论在本组试验中，SGA对生化指标有着较高的敏感度和特异度，营养不足的检出率较高，并且该方法快速、简单、准确；不需花费检测检验费用，减轻患者经济负担，适应现代医院快速、高效、人性化的发展方向。因此SGA适用于神经系统疾病患者的营养评价，可作为神经系统疾病患者常规的营养评价方法。讨论本研究采用SGA评价了52例神经系统疾病患者的营养状况，结果显示38.5%的患者存在营养不足。其中5.8%的患者存在严重营养不足，32.7%的患者存在轻、中度营养不足。而2005年-2009年对中国13个大城市19家大医院10598例住院患者的调查中显示营养不足的发生率为12%，说明神经系统疾病患者的营养不足发生率较高。讨论从神经系统各疾病营养不足发生率来看，颅脑损伤患者营养不足发生率为73.3%，远高于平均水平，在3例重度营养不足患者中，有两例为重度颅脑损伤患者，推测由于重度颅脑损伤患者机体处于应激状态，出现高代谢失常等代谢紊乱现象，机体耗氧量、基础代谢需求显著增加，高血糖症伴随着糖异生增加，糖耐量下降、蛋白质分解利用及尿氮增加而导致机体处于负氮平衡、低蛋白血症，体重下降，免疫功能低下，且患者通常处于昏迷状态，营养状况较差。因此营养不足发生率极高，临床上应给予高度重视。讨论在本组52例患者中，只有3例患BMI＜18.5，且本组患者平均BMI为22.9kg/m2，远高于WHO2002年亚太地区的标准，推测其原因可能于本组患者年龄构成及家庭条件有关，本组患者平均年龄为48.19，年龄构成偏大，老年人椎间盘萎缩、变平，脊柱弯曲逐渐加重，身高变低，且体内脂肪含量逐年升高，故BMI升高。本研究在河北医科大学第一医院神经外科进行，本院地处市中心，患者大多为城市人口，营养状况较好，故BMI偏高。使BMI对此类患者营养不足的检出率偏低。讨论PALB和SGA的一致率较高，而ALB与SGA的一致率较低，推测其原因可能是ALB的半衰期长，在人体中蓄积量大，未能反映出急性期的变化，PALB半衰期短，体内含量少，能更好的反应急性营养变化。讨论综上所述，本研究结果显示，神经系统疾病患者营养不足的发生率偏高，尤其是颅脑损伤患者营养不足的发生率极高。SGA主观全面评定法适用于神经系统疾病患者。由于此类患者存在一些特殊性，如机体应激、炎症反应、昏迷、消化道出血等，因此单独的客观指标不能完全反映真正营养状况，应结合SGA进行综合评价。欢迎各位领导和老师对我的论文提出批评和建议