急性阑尾炎诊治指南

急性阑尾炎诊治指南GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofAcuteAppendicitis普外科：吴曰清前辈的作品指南产生的背景1.阑尾炎发病率较高，误诊率较高，高阴性探查率21％；2.临床上已经有了很多评分系统来预测急性阑尾炎，但没有被广泛接受；3.在阑尾炎诊断中，B超、CT、MRI的使用有争议；4.急性阑尾炎的患者，阑尾切除术的时机和住院延迟的安全性（是马上手术还是可以延迟）；5.手术治疗的类型和手术后的治疗包括抗生素治疗。•2015年7月，在世界急诊外科学会（WSES）第3次世界大会期间发布了急性阑尾炎的诊治指南，指南发表在WorldJEmergSurg杂志上。这是全球范围内首个急性阑尾炎诊治指南。•其内容主要包括：1.临床评分系统；2.影像学检查的作用；3.急性单纯性阑尾炎的非手术治疗；4.阑尾切除术的时机；5.手术治疗；6.术中分级评分及其临床作用;7.非单纯性阑尾炎的非手术治疗;8.术前及术后抗生素的应用。临床评分系统目前临床已有多种用于急性阑尾炎的诊断评分系统：PAS评分（儿童），AIR评分，RIPASA评分，AAS评分Alvarado评分其中，Alvarado评分与AIR评分在临床上应用最广。AIR评分包括CRP在内的8项参数，与Alvarado评分相比其区分急性阑尾炎的能力更强。Alvarado评分1.Aivarado评分最为常用的AA评分标准，以临界值≤5分可以用于“排除”阑尾炎的灵敏度为99%和特异度为43%,而临界值≤7分的灵敏度为82%和特异度为86%,表明它是不够准确的划入或排除手术。2.适合于欧洲人群，但用于亚洲人群时，灵敏度及特异度分别为59%、23%，诊断价值较低。AIR评分1.AIR评分4分对于非阑尾炎的敏感性高（0.96%），可用于排除阑尾炎的诊断。AIR评分介于5-8分者提示阑尾炎可疑患者，需要进一步观察和检查。AIR评分8分对阑尾炎诊断的特异性高（99%），可诊断为阑尾炎。2.AIR评分已被证明在减少住院，优化诊断影像学检查的实用性和防止阴性的探查方面是有用的指导决策。AIR评分临床措施指南推荐1.声明1.1Alvarado评分（截止评分＜5）排除阑尾炎是足够灵敏敏感的[EL1,GoRA]；2.声明1.2Alvarado评分在诊断急性阑尾炎方面没有足够的特异性[EL1,GoRA]；3.声明1.3一个理想的（高灵敏度和特异度）、临床适用的诊断评分系统/临床规则仍悬而未决。这仍然是今后研究的一个领域[EL1,GoRB]。1.临床表现很少有典型的，误诊是比较常见的；2.临床检查通常是诊断的必要部分，有时候很难客观反映真实的体征，实验室检查是收集到的临床信息的辅助手段；3.炎症反应的实验室检测和腹膜刺激的临床描述以及转移性腹痛是最强烈的鉴别因素，可列入疑似阑尾炎患者的诊断评估中；4.病史、临床和实验室检查每个元素具有很弱的判别能力和预测能力。实验室检查的作用影像学检查的作用1.急性阑尾炎中有20%-33%的患者没有典型的症状和化验结果；2.当出现这些表现时常常与其他疾病相似，尤其是早期阶段。对于儿童、老龄、孕妇、育龄期妇女来说诊断还比较困难。3.超声/CT/MRI检查可降低阴性阑尾切除术的发生率。•在美国，急诊医生几乎不会只根据病史和查体发现就下急性阑尾炎的诊断，他们通常要做CT检查，而儿童患者通常都要做B超检查。而在欧洲，大约只有12.9%的患者在术前做CT检查，而对于可能有肿瘤、不典型或临床表现延迟或可疑阑尾肿块或脓肿的老年患者则做CT检查。年轻男性有典型病史和查体发现的直接进手术室开刀而不需要进一步影像学检查。对于女性而言，则需要做盆腹腔B超或者腹腔镜检查。因此在英国阑尾开刀阴性率达到20%。辅助检查选择1.低风险患者：CT检查结果为阴性的患者有适当的短期门诊随访可允许出院；2.在中等风险人群中，腹部超声是影像学检查的首选，超声阴性时行CT检查；3.高危患者在某些情况下可能不需要成像（直接手术），但在西方国家，此类患者通常在手术前进行超声或CT检查；4.超声和CT的总体灵敏度性和特异度相仿；5.阑尾超声非可视的情况下，MRI推荐用于孕妇可疑急性阑尾炎者。指南推荐1.声明在疑似患有阑尾炎的患者中，根据疾病概率、性别和患者年龄的不同，推荐一种量身定制的个体化治疗方案(EL2，GoRB)。2.声明影像学检查应该与风险分层有关，比如AIR或Alvarado评分(EL2，GoRB)。3.声明低风险患者收入院，既没有临床改善也未重新评估分数，可通过腹部CT检查列入或排除阑尾炎(EL2,GoRB)。4.声明中级风险分类识别患者可能受益于观察和系统的诊断性影像学检查(EL2,GoRB)。5.声明高危患者（年龄小于60岁）可能不需要术前影像学检查(EL2,GoRB)。6.声明超声标准报告模板和超声三步顺序定位可以提高总的准确性(EL3,GoRB)。7.声明如果有可用的资源，怀疑有阑尾炎的孕妇建议MRI检查(EL2,GoRB)。规范B超报告1.阑尾炎的发现包括厚壁、非压缩腔，直径大于6毫米，管腔内无气体，阑尾粪石，阑尾周围脂肪高回声，和脓肿一致的积液，局部扩张，蠕动迟缓，游离液和淋巴结肿大。最敏感的表现似乎是一个不可压缩的阑尾直径超过6毫米（高达98%敏感）。2.B超主观性较大，高BMI对超声准确性的潜在不良影响。急性单纯性阑尾炎的非手术治疗•拒绝手术并愿意接受多达38%的复发率的单纯性阑尾炎患者可进行抗生素治疗。•目前证据支持先静脉用抗生素再改口服。•对于初步评估无异常且证据不太像阑尾炎的患者：推荐行横断面影像学检查；外科处理可选择腹腔镜探查；当前没有证据推荐常规应该如何做。阑尾手术切除的时机问题•Teixeira发现：患者和医院的手术间隔增加与阑尾晚期的病理有关，晚期病理发展的风险随时间增加而增加，与住院时间、抗生素治疗及术后并发症有关。但延迟阑尾切除术与穿孔率无关。发生穿孔的独立因素：年龄55岁，白细胞计数16000和女性。•美国的32782例急性阑尾炎患者行阑尾切除术的大型回顾性队列研究发现：进行手术的时间和阑尾切除术后的负面结果之间并没有关系。•Busch多中心前瞻性观察研究发现：院内延误12小时以上、65岁以上、入院时间、共患病率是穿孔的独立危险因素。因此，他们认为在患有合并症和疑似阑尾炎的老年患者中，应避免手术延迟超过12h。指南推荐•单纯性急性阑尾炎经历短的院内手术延迟（12-24h）是安全的，不增加并发症和/或穿孔率。•单纯性急性阑尾炎手术治疗尽可能减少延迟，以减轻疼痛，实现更快的恢复将减少患者医疗开支。手术方式选择手术治疗需要选择解决的问题是开腹还是腹腔镜，是灌洗还是脓液抽吸，要不要放引流、阑尾系膜分离方式及缝合等问题。腹腔镜手术1.大量研究表明：术后痛苦少、住院时间短（LOS），并有利于早期恢复工作和体育活动，因此其整体降低了医院和社会成本，改善了外观效果，大大减少伤口感染并发症；2.对数据库中年龄在65岁以上，超过250000名的患者进行的研究表明：年龄大于65岁的患者、合并症患者和复杂阑尾炎的患者似乎从腹腔镜手术中获益更多，特别是在住院费用和减少住院时间方面，并且减少术后死亡率和总体发病率。3.前瞻性和回顾性比较系列证据的荟萃分析中表明：在肥胖（BMI＞30）患者中，LA较OA有优势。4.目前的文献缺乏在界定妊娠期腹腔镜阑尾切除术的优点和缺点之间的平衡。•有开展腹腔镜手术能力的单位应将腹腔镜阑尾切除术作为首选，因为在减轻疼痛，降低手术部位感染发生率，减少住院时间，尽早回到工作岗位及患者医疗开支等方面具有明显优势。•由于腹腔镜具有明显优势，肥胖、老龄、存在合并症的患者应首选腹腔镜手术。•腹腔镜手术不应作为孕妇的首要选择。•儿童腹腔镜阑尾切除术并没有明显优势，但可减少住院时间和整体并发症。•对于非单纯性阑尾炎，如经验丰富则腹腔镜手术更有益且节省成本。指南推荐腹腔灌洗VS吸引•大量研究表明：无论是在腹腔镜还是在开腹阑尾切除手术中，术中灌洗在预防术后IAA并没有任何的优势。相反，灌洗通常使整个手术时间有所延长。（可以用少量的盐水冲洗，但必须吸干净）•因此，在复杂性阑尾炎（非单纯性阑尾炎），腹腔灌洗相比单纯的抽吸，并无任何优势。阑尾系膜分离•用于阑尾系膜分离的各种技术（单极或双极电凝，金属夹，圈套，结扎，超声刀）之间在患者结局，住院时间，并发症上比较无临床差异性。•单极或双极电凝是最为节省成本的技术，即使需要更多经验和技术避免潜在并发症（如出血）和热损伤。阑尾残端的处理•成人及儿童阑尾残端的处理方（切割闭合法与结扎圈套器）之间无临床优势的差异。•从降低成本来说应使用结扎圈套器。•在开腹或腹腔镜手术阑尾残端处理中，与单纯结扎相比，荷包缝合并没有优势。引流•对于儿童非单纯性阑尾炎不推荐引流。•对于成人穿孔性阑尾炎和脓肿/腹膜炎者行阑尾切除术后进行引流应该慎重，因为没有较好的证据支持。引流对于预防腹腔脓肿无益，并可能会延迟出院。切口闭合•在开放性阑尾切除并伤口污染时，延迟皮肤一期闭合对于降低手术部位感染无益处，反而增加住院时间。术中阑尾炎分级评分系统及其临床意义•阑尾切除术标本意料之外的发现比例不多，但仅凭术中诊断不能完全发现意料之外的疾病。因此需要常规组织病理检查。•手术医生大体判断急性阑尾炎的早期分期不可靠。•如术中见阑尾“正常”且无其他疾病表现的有症状的患者，推荐切除阑尾。•急性阑尾炎组织学分类目前尚缺乏有效的评价系统并且存在争议。非单纯性阑尾炎非手术治疗•除抗生素治疗外，予经皮穿刺阑尾周围脓肿引流是合适的治疗方式。•阑尾蜂窝织炎或脓肿采取非手术治疗是合理的一线治疗。•如果经验丰富，阑尾蜂窝织炎或脓肿采取手术治疗是非手术治疗的一个安全的替代方案。•不推荐成人与儿童在保守治疗后再常规行择期阑尾切除术。•对于保守治疗后症状持续或复发推荐行择期阑尾切除术，无症状的患者应避免行阑尾切除。•40岁经保守治疗的阑尾炎患者需要进行肠镜。术前及术后抗生素治疗•通常推荐急性阑尾炎术前应用广谱抗生素。•单纯性阑尾炎术后不推荐使用抗生素。•非单纯性急性阑尾炎，术后通常推荐使用广谱抗生素。•尽管停抗生素治疗应基于临床及化验结果（如发热及白细胞升高），通常情况下推荐抗生素治疗时间为3-5天。