腓骨肌皮瓣

英文参考reconstructionofmandibulardefectswithfreevascularizedfibularmyocutaneousflap[返回]手术名称吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术[返回]别名带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术；血管化游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术；吻合血管的腓骨肌瓣游离移植下颌骨重建术[返回]分类口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/下颌骨肿瘤手术/下颌骨切除立即植骨修复术[返回]ICD编码76.4109[返回]概述吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术用于下颌骨肿瘤的手术治疗。下颌区因肿瘤切除或外伤所致的组织缺损修复，已开展了吻合血管的肋骨肌皮瓣、肋骨胸大肌皮瓣、肋骨背阔肌皮瓣、肩胛骨皮瓣和髂骨肌皮瓣等，均获得了较好的效果。但下颌骨肿瘤切除或下颌区火器伤后，除下颌骨缺损外，还伴有口内、外黏膜皮肤组织、肌肉、感觉神经和运动神经的缺损，上述供区尚难以满足这种缺损的修复。Hidalgo（1989）首先报道应用游离腓骨皮瓣修复下颌骨缺损，Germain（1993）又报道了游离腓骨皮瓣修复下颌骨缺损的解剖学基础，但未涉及到肌瓣的设计，此前已有的解剖学研究资料尚不能满足该术式的需要。为此，廖进民等（1995）对吻合血管腓骨肌皮瓣的解剖学进行了研究，并报道了腓骨肌皮瓣移植修复下颌区组织缺损的应用解剖，以期为术式设计的改进和创新提供形态学基础。用腓骨肌皮瓣修复下颌区复合组织缺损具有以下优点：①腓骨干平均长度为34.0cm，可切取的最大长度可达25.0cm，能满足大型下颌骨缺损的需要；②肌瓣的布局合理，如以腓骨前嵴作下颌骨牙槽嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧面和前面则朝向外。腓骨后面的屈长肌（宽约2.8cm）足以修复下唇或唇周的肌肉缺损；而腓骨外侧面的腓骨长肌可用于填塞口内无效腔；③皮瓣面积较大；④骨肌皮瓣均由同一轴心血管供应；神经也能与血管构成血管神经蒂，故手术切取较方便；⑤腓骨干通过折裂，可塑下颌的外形；⑥可视受区需要设计成骨肌皮复合瓣、骨皮瓣、骨肌瓣或单纯骨瓣；其主要缺点是：①腓骨的高度不足；②对供区的损伤较大。[返回]相关解剖1.腓骨及皮肤的血液供应腓骨的血供除腓骨头由膝下外动脉和腘动脉等发出第一弓状动脉供血外，全部均由腓动脉发出的滋养动脉和弓状动脉骨膜支供血。小腿外侧皮肤由弓状动脉发出的肌间隔皮支和肌皮动脉穿支供应（图10.4.3.6.6.9-1）。肌间隔皮支是弓状动脉直接进入小腿后肌间隔的延续，再分支至皮肤；肌皮动脉穿支是弓状动脉在屈长肌或比目鱼肌的腓骨起点附近穿入后至邻近皮肤的肌皮动脉。根据小腿后外侧皮肤墨汁灌注透明观察，可清楚地看到肌间隔皮支及肌皮动脉穿支发出纵行分支于皮下沿腓肠外侧皮神经呈纵行吻合，也向前、后分支到邻近皮肤。2.屈长肌的血供和神经支配屈长肌在距腓骨头7.6±2.1cm处起于腓骨后面，肌腹长23.3±3.2cm，中部宽2.8±0.4cm，厚7.3±2.0mm。该肌全部由腓动脉供血，除弓状动脉分支至屈长肌外，直接由腓动脉发出至该肌的动脉有4～6支，其中最粗的一支外径为0.8±0.3mm；屈长肌由胫神经发出的屈长肌支支配。3.腓骨长肌的血供和神经支配腓骨长肌肌腹的上1/3由胫前动脉分支供应，下2/3由腓浅动脉供应。还有来自腓动脉的弓状动脉的分支补充。该肌的神经支配分散，分别由腓总神经的直接分支和腓浅神经支配。4.腓肠外侧皮神经及腓肠神经腓肠外侧皮神经由腓总神经在距腓骨头上方7.1±1.8cm处发出，无损伤性分离4.5±2.3cm。于腘窝浅层渐斜向下外，在腓骨头平面的后方3.3±0.7cm处下行至小腿外侧，布于小腿上半或上2/3的皮肤；腓肠神经由89%的腓肠外侧皮神经与胫神经发出的腓肠内侧皮神经合成，合成处在腓骨头下方的17.8±4.4cm，沿途发出2～3支，布于小腿下半或下1/3的皮肤。另有11%的腓肠外侧皮神经不合成腓肠神经，与腓肠神经内侧皮神经伴随小隐静脉平行下行，布于小腿后外侧下半或下1/3的皮肤。腓动脉在下行过程中，沿途发出分支分布腓骨、屈长肌、腓骨长肌中段和小腿后外侧皮肤，腓骨肌皮瓣属于轴型血管类型。皮肤血供充足，皮动脉的分布范围为小腿外侧32cm×15cm。屈长肌由胫神经的屈长肌支支配，腓肠外侧皮神经由腓总神经发出，两者与腓动脉关系比较恒定，且相距不远，这样就便于形成神经血管蒂。小腿的血管神经分布见图10.4.3.6.6.9-2。[返回]适应症吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术适用于：1.下颌骨及口底恶性肿瘤联合根治术后，有骨及软组织缺损，需立即修复者。2.下颌骨区有放射性骨髓炎，软组织坏死后有洞穿性缺损，病灶清除后需用骨肌皮瓣修复、充填和恢复外形者。3.下颌区火器伤后，有骨及软组织缺损，清创后需修复者。4.下颌骨临界瘤手术切除后，有骨及口内软组织缺损需立即修复者。[返回]禁忌症1.年老体弱的下颌骨及口底恶性肿瘤病人，难以承受此种手术者。2.下颌骨及口底恶性肿瘤严重感染或放射性骨髓炎伤口流脓未得到控制者。3.因全身疾病，或心、肺、肝、肾之一功能不全，不能耐受全麻手术者。[返回]术前准备1.作好全身检查，了解心、肺、肝、肾功能；了解供区移植骨段是否正常；受区可供吻合的血管条件是否良好；准备显微外科手术器械。2.详细检查和预测受区的骨缺损量，为供区手术切取腓骨的长度提供依据。3.全口洁牙，清除肿瘤附近的污物；预先取模做好带翼导板；制备相应部位的牙弓夹板，或预备相应部位的齿间小环，为术后的颌间牵引或结扎固定做好准备。4.备足量全血。5.术前1～2d应用抗生素。[返回]麻醉和体位1.经鼻腔气管内插管全麻。采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔，以防误吸和利于吸出气管、支气管内的分泌物和血液。2.取仰卧位，头后仰并偏向健侧，患侧背部稍加垫，此体位利于受区的手术进行；供区侧大腿内收，髋、膝关节屈曲及小腿内旋位。受区和供区两组手术可同时进行，亦可分开进行。[返回]手术步骤1.受区的准备①按临床无瘤原则切除下颌骨肿瘤；对于外伤病例要进行彻底清创；对于放射性骨髓炎的病例，在手术适应证范围内彻底清除病灶。②解剖出用以接受供区血管吻合的颌外动脉与面前静脉。③用皮瓣修复口内黏膜组织缺损，用肌肉瓣填塞口内的无效腔，严密关闭口内伤口。④在宿主骨残端的外侧造成1.5cm×2cm之新鲜骨创，以接受移植骨之骨创的贴合。2.腓骨肌皮瓣的切取与移植①腓骨肌皮瓣的切口设计见图10.4.3.6.6.9-3。皮瓣的轴心线为小腿外侧肌间隙，即腓骨后缘。依据多普勒血管探测仪确定小腿外侧皮肤动脉的分布点，用龙胆紫溶液标记好，然后再根据受区的需要，设计好皮瓣的类型、大小和形状，设计腓骨瓣的长度、肌瓣的大小及神经情况。首先作皮瓣后缘切口，掀起筋膜层向腓骨方向分离（图10.4.3.6.6.9-4），邻近腓骨长肌和比目鱼肌间隙时，可清楚看到皮动脉及其分支，小心予以保护，沿皮动脉向深层解剖，并向近侧分离切断比目鱼肌在腓骨上的起点部，显露出由胫后动、静脉发出的从内上方斜向外下方的腓血管束起始段（图10.4.3.6.6.9-5），以及覆盖在其远侧段表面的屈长肌。再按腓骨和屈长肌所需要的长度，向下分开屈长肌达腓动脉下端，留作结扎用。小心分离腓动脉近端、胫神经的屈长肌支和腓肠外侧皮神经。再切开皮瓣的前缘，沿小腿前肌间隔分离腓骨长肌及腓浅神经。这样就可以根据受区的需要裁剪骨肌皮瓣（图10.4.3.6.6.9-6）。②腓骨瓣的应用设计。根据腓骨的形状，将其前嵴作下颌骨的牙槽嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧面和前面朝向外，这样就利于腓血管和胫神经的屈长肌支构成的神经血管蒂向外，以便于与受区的血管神经吻接。根据下颌骨的形态，将腓骨折裂塑形，一般要将腓骨折成3～4段，颏部以折骨2处为佳。腓骨瓣的塑形，移植固定，同“吻合血管的腓骨瓣游离移植下颌骨重建术”的（图10.4.3.6.6.9-7）与（图10.4.3.6.6.9-8）。③肌肉瓣应用的设计。按骨瓣的设计，腓骨外侧面朝向口腔内，而腓骨长肌则起于该面。故在截骨时，可取离腓骨头以下8～9cm的腓骨长肌，因该部分肌肉有腓动脉发出的弓状动脉供血。这部分肌肉主要用于填塞口腔内的无效腔，故不需带运动神经；口外肌肉缺损的修复。根据骨瓣的设计和神经血管蒂的关系，可设计切取屈长肌中段作为肌瓣，当修复下唇及口周肌肉的相关部分时，肌瓣的支配神经可与面神经颈支或下颌缘支缝接；当修复咬肌时，设计屈长肌下部作为咬肌的起端而缝于颧弓上，支配肌瓣的神经选用下颌神经的下颌舌骨肌支缝接。④皮瓣应用的设计。按骨瓣的设计将皮瓣与口腔内保留下来的黏膜创周缝合，以修复口内软组织缺损，或用来修复口外的皮肤组织缺损；并将腓肠外侧皮神经与下齿槽神经残端缝接，以建立皮瓣的感觉功能。3.缝合受区伤口受区的口外伤口分颈阔肌、皮下组织及皮肤三层缝合。为预防伤口内的渗血形成凝血块压迫血管吻合处，根据伤口的大小，放置1～2根橡皮引流条，最好放置2根负压引流管，使渗出物得到充分引流。[返回]术中注意要点1.切取腓骨时可不用止血带，以便于解剖血管。特别是静脉，无血流充盈时最易损伤。如果使用了止血带，术中要特别注意勿损伤静脉；在缝合供区伤口之前，一定要先放松止血带，认真检查伤口内的出血点，彻底结扎止血，然后关闭供区伤口，并放置引流条。2.腓骨的上部3/4仅为肌肉的起点，对下肢的负重与稳定影响不大，均可供移植用。故切取腓骨的长度，上段可包括腓骨小头，但腓骨下端的远侧1/4必须保存（至少保留8cm的长度），以保持踝关节的稳定性。3.腓总神经必须首先分离并予以保护，特别是在切取包括腓骨小头的游离腓骨时更应注意保护。当切断腓骨头外侧的腓骨长肌时，应注意保护腓浅神经支。4.离断胫腓关节时，注意不要损伤胫前动、静脉。因胫前血管正从胫腓关节稍下的骨间膜孔穿出达小腿前外侧，并沿骨间膜前面下行。必要时可先显露出胫前血管，予以保护后再离断胫腓关节。5.为防止皮肤和筋膜的分离脱瓣而影响血供，在手术过程中要将皮瓣边缘与其深层的组织缝合固定数针。6.为保证组织瓣的血供，将腓动、静脉分别与颌外动脉、面前静脉进行吻合；还可带小隐静脉并将其与颈外静脉吻合，以确保该组织瓣的血液回流。[返回]术后处理吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术术后做如下处理：1.术后当日要严密观察生命体征，特别要保持呼吸道通畅。2.注意观察伤口出血情况，保持伤口引流通畅。一般情况下，伤口保持引流72h，特殊情况下，要延长引流管的放置时间，以将伤口内的渗出物彻底引流出来。3.按显微外科手术后的要求投给药物，保持室温在25℃左右，要保持室内空气的湿度，严密观察移植皮瓣的颜色，以防血管危象的发生。4.在术后3d内，尤其要注意观察供区伤口的疼痛情况以及小腿肿胀情况，注意观察供区小腿皮肤的颜色、张力、是否有水疱发生以及足背动脉的搏动情况，警防筋膜间隙综合征的发生。5.手术后第2天，将术前准备好的牙弓夹或齿间小环用以施行颌骨牵引或颌间结扎，使颌间固定制动可靠。术后3～4周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。6.术后给予鼻饲7～10d，要保证足够的营养成分和饮食量。与此同时，每天要定时冲洗口腔，保持口腔内环境的清洁。7.术后应用广谱抗生素，以防伤口感染和肺部并发症的发生。[返回]并发症1.吻合血管危象发生血管危象的常见原因有受区术前接受放疗后血管质量差；吻合血管的技术操作不熟练；供瓣的静脉回流差。如前所述，在吻合血管之前，一定要认真选择受区血管质量（含管径大小的适宜）。一般说来，一侧中、上颈部可有2～3对管径大小相似的动、静脉可以选择，特殊情况下，可以在远离受区的对侧去选择血管。熟练的吻合技术，无损伤的操作，再配合以术后的精心护理，是血管吻合成功的关键。一般认为，骨肌皮瓣出现血管危象后难以挽救，但是，由于本手术的受区和供区血管口径都相对较粗，血管危象只要早期发现，及时得当的处理，仍有抢救成功的希望。如果采用皮瓣面积较大，最好是在吻合1条动脉的同时，吻合2条静脉。2.受区的感染受区术前放疗致局部软组织血运差；恶性肿瘤行联合根治术的手术