机械通气的撤离和拔管的要点

机械通气的撤离和拔管福建省立医院重症医学科洪东煌福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班病例资料患者郑XX，男性，54岁，因”反复发热13天，气促2天”收住入院。入院前13天出现发热，体温最高达39℃，伴畏冷、寒战，伴全身肌肉酸痛，自行服药，仍反复发热。2天前再次出现发热，体温最高达39.3℃，伴咯血、气促，夜间无法平卧，症状逐渐加重，急诊我院后，拟”发热待查”收入院。福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班病例资料血常规福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班病例资料BNP:福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班病例资料生化全套：福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班病例资料骨髓涂片：福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班病例资料诊断：急性淋巴细胞性白血病、肺部感染、急性肾损伤、急性心力衰竭。经抗感染、利尿、纠正酸碱失衡等治疗后，气促症状仍进行性加重，咯血增加，末梢血氧饱和度双路给氧仅维持在90%。福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班病例资料床边胸片：双肺弥漫性病变福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班机械通气VS撤机VS机械通气时治疗的手段，不是最终的目的。福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班什么是机械通气的撤离？机械通气的撤离:是指逐渐降低机械通气水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班撤机是一个过程！急性呼衰治疗入院出院评估和撤机筛查自主呼吸实验拔管再插管？病情好转福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班撤机是一个过程！急性呼吸衰竭的治疗评估和撤机筛查自主呼吸实验拔管福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班撤机是一个过程！急性呼吸衰竭的治疗评估和撤机筛查自主呼吸实验拔管福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估与撤机筛查评估和筛查目的：识别哪些患者符合撤机条件，并尽早撤机识别哪些患者不适合撤机，预防过早撤机进行评估和撤机筛查！福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估和撤机筛查2010年Heunks等发表综述将困难脱机的因素归结为ABCDE等5个因素：1.A（airway/lung）：气道和肺2.B（brain）：脑3.C（cardiac）：心脏4.D（diaphragm）:膈肌5.E（endocrine）：内分泌福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估与撤机筛查1．A（airway/lung）：气道和肺气道和肺部疾病多是引起呼吸衰竭的直接原因，如肺部感染、ARDS、气道痉挛及气胸等；及时纠正病因是撤离机械通气的首要条件。福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估与撤机筛查2．B（brain）：脑①评估患者呼吸中枢的驱动力：如急性脑血管意外、缺血缺氧性脑病后并发的中枢性呼吸衰竭?自主呼吸是否恢复？②评估患者精神状态/心理因素？谵妄？焦虑？或者对呼吸机存在心理依赖等？福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估与撤机筛查3．C（cardiac）：心脏血流动力学是否稳定？撤机同样考验心脏功能！1.评估：无液体过负荷?2.评估：心脏收缩力？无心肌缺血动态变化？撤机胸腔负压增加回心血量增加心脏前负荷增加福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估与撤机筛查4、D（diaphragm）:膈肌膈肌：呼吸的辅助肌肉如：重症肌无力危象、格利巴利综合症所致肌无力是否纠正？营养不良性肌肉萎缩？长期机械通气后，呼吸机废用性萎缩？福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估与撤机筛查5．内分泌及内环境稳定？①无明显高热，体温＜38℃②无严重酸碱失衡③血红蛋白8-10g/dl④稳定的内环境(无严重电解质紊乱等，如低磷血症影响呼吸肌的收缩功能)福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估和撤机筛查撤机评估5因素：1.A：气道和肺2.B：脑3.C：心脏4.D：膈肌5.E：内分泌福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估与撤机筛查-评价指标1、评估患者换气与通气功能？动脉血气指标应在可接受范围：呼气末正压（PEEP）≤5cmH2O；吸入氧浓度≤40%-50%；PaO2≥60mmHg氧合指数200PaCO2:30-50mmHg或COPD患者达缓解期水平福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估与撤机筛查-评价指标评价自主呼吸能力的指标：测定患者自主呼吸能力的生理指标，进而评估患者的自主呼吸能力。评价自主呼吸能力的指标：1.浅快呼吸指数（f/VT）2.0.1秒末闭合气道压（P0.1)3.最大吸气负压（MIP）4.静息分钟通气量(MV)福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估与撤机筛查-评价指标浅快呼吸指数RSBI1.f/VT≤80次/min·L多预示撤机成功2.f/VT80~105次/min·L需警惕撤机3.f/VT≥105次/min·L预示撤机失败镇静、肌松药物的使用可影响准确性浅快呼吸指数呼吸频率潮气量频率越慢，潮气量越大，浅快呼吸指数越低频率越快，潮气量越小，浅快呼吸指数越高120.6L240.3L福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估与撤机筛查-评价指标气道闭合压（P0.1)1.测定：吸气开始0.1s时测得的气道内压力，即吸气开始0.1秒时气道突然闭塞所测得的压力.正常值：3-4mbar福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估与撤机筛查-评价指标气道闭合压（P0.1)1.理论上反映中枢呼吸驱动能力，且不受膈肌力量的影响；2.过高：呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需呼吸中枢增加驱动促进呼吸肌收缩，比如COPD，P0.1达到-6mbar，即表示很快将发生呼衰（呼吸肌疲劳）；3.过低：呼吸驱动不足，比如脑干梗塞。福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估与撤机筛查-评价指标最大吸气负压(NIF)：1.最大吸气负压：测量病人在一次呼气后的最大吸气力量。测量最大吸气负压时管路系统关闭。2.脱机成功的患者，NIF通常小于-30cmH2O，而最大吸气负压刚到-20mbar的病人往往不能成功拔管；3.NIF的精确测量需要患者的全力配合福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班评估与撤机筛查-评价指标静息分钟通气量(MV)：1.目标MV：10L/min，最大分钟通气量（MVV）2×MV。2.MV10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有较充分的呼吸功能储备。福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班撤机是一个过程！急性呼吸衰竭的治疗评估和撤机筛查自主呼吸实验拔管福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班自主呼吸实验自主呼吸实验的意义：符合撤机筛查标准的患者并不一定能够成功的撤机，因此，需要对患者自主呼吸的能力做出进一步的判断，即自主呼吸试验（SBT）。福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班自主呼吸试验自主呼吸实验：短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及各项生理指标的变化，以对患者的自主呼吸能力做出判断，并为撤机提供参考。1.T管给氧2.CPAP模式3.PSV模式评估自主呼吸能力！福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班自主呼吸实验方法-T型管1.T管：直接断开呼吸机，并通过T管吸氧；福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班自主呼吸实验方法-CPAP低水平持续气道内正压（CPAP）：将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为3-5cmH2O；福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班自主呼吸实验方法-PSV模式低水平的压力支持通气（PSV）：将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般设为5-8cmH2O。福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班自主呼吸实验方法自主呼吸试验失败的表现主观指标大汗、紫绀、焦虑或躁动、意识障碍；其他呼吸费力的表现：辅助呼吸肌动员、表情痛苦、主诉呼吸困难等；客观指标①PaO2≤50-60mmHg且FiO2≥0.5，或SaO2＜90%②PaCO2≥50mmHg或增加超过8mmHg③pH＜7.32或下降≥0.07④呼吸频率/潮气量（呼吸浅快指数）＞105；⑤自主呼吸潮气量＜4mL/kg；⑥呼吸频率＜8或＞35次/分钟；⑦心率＞140次/分或变化＞20%，出现新发的心律失常；⑧SBP＞180mmHg或＜90mmHg或者明显变化不舒服?不合适?福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班自主呼吸实验流程图是否通过撤机评估是第2天是否通过SBT3min是是否继续SBT是SBT试验持续时间（30-120min）无评估指标有无异常SBT成功，考虑拔管否原因解除SBT失败，终止试验给予充分通气支持积极查找失败原因有否但是，并非SBT成功就一定要拔管，失败就一定不拔管。福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班撤机是一个过程！急性呼吸衰竭的治疗评估和撤机筛查自主呼吸实验拔管福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班撤机≠拔管拔管条件：1.气道通畅：无明显发生舌后坠、喉头水肿等致气道阻塞的临床倾向2.气道保护能力（神志清楚、咳嗽、吞咽反射良好）可有效地清除气道内分泌物并防止误吸；福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班拔管前准备-拔管预测指标自主呼吸实验成功后，在拔除气管插管前仍需对拔管风险进行评价，包括：1.气道通畅程度的评价：上气道阻塞评价；气囊漏气实验；2.气道保护能力评价：咳嗽能力、分泌物、吸痰频率等；福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班气囊漏气试验福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班拔管前气道评估—气囊漏气试验操作前准备：1.用物准备简易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、测压表。2.患者准备：充分清除口鼻腔及气囊上滞留物。操作流程：1.将模式更换为V-A/C，根据患者情况设置合理参数。2.将监测波形更换为容量-时间曲线。3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-6次呼出潮气量的大小。取其中最小3个数的平均值。4.计算吸-呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试验是否阳性。5.将气囊充气，测量并维持合适气囊呀。6.恢复原模式及参数。结果判读：1.潮气量的差值＜110ml；2.（吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量＜15%福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班气囊漏气试验步骤：1.清除口鼻腔分泌物2.容控模式3.气囊放气4.计算吸气和呼气潮气量差值福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班拔管前气道评估—气囊漏气试验气囊漏气实验对于预测上气道梗阻及再插管有较高的敏感性；气囊漏气实验失败，考虑延长气管插管时间或气管切开，并考虑应用气道扩张药物或糖皮质激素；假阳性：肥胖、插管管径大。适用范围：气管插管时间长、反复插管，近期气道损伤等上气道梗阻的高危人群。福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班拔管前评估-气道保护能力气道保护能力的评估：1.神志清楚，GCS评分≥82.吸痰间隔大于2小时3.白卡片实验4.咳嗽峰流量福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班拔管前评估-白卡实验白卡实验：评估患者主动咳嗽的力量将白色卡片放置在距气管插管开口1-2cm处，鼓励患者咳嗽，重复3-4次，如果分泌物喷到卡片上即为阳性。福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班拔管前评估-咳嗽峰流速咳嗽峰流速(CPEF)：测定方法：PSV模式下，PEEP=0，PS=6-8cmH20，测定咳嗽时最大流速CPEF≤60L/min拔管失败的可能性是CPEF＞60L/min的9倍。分类：自主咳嗽峰流速非自主咳嗽峰流速福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班拔除人工气道的方法拔管前1.禁食/抽空胃内容物2.长期留置气管导管者，提前予糖皮质激素（雾化/静脉）3.充分吸除气管内分泌物和气囊上/声门下滞留物4.高危患者做好再插管的准备福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班拔除人工气道的方法拔管时1.坐位/半坐位2.清除口鼻腔内分泌物3.排空气囊4.嘱深吸气，于深吸气末在气囊完全放气的同时拔出气管内导管5.嘱患者咳嗽、咳痰，给予氧疗(深吸气咳嗽VS深呼气咳嗽)福建省立医院-机械通气关键技术高级培训班拔除人工气道的方法拔管后1.吸氧