急性心肌梗死病人的护理

急性心肌梗死病人的护理干部病房：黄敏2020/4/16copyright主要内容•定义•病因和发病机制•临床表现•辅助检查•治疗原则•护理措施•健康教育2020/4/16copyright定义•急性心肌梗死是灌装动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。•2020/4/16copyright病因和发病机制•基本病因是冠状动脉粥样硬化•在冠状动脉严重狭窄的基础上，心肌需血量猛增或冠脉血供锐减，使心肌缺血达1小时以上，即可发生急性心肌梗死。2020/4/16copyright临床表现1.先兆表现：约半数病人发病数日或数周有新发生的心绞痛，或原有的心绞痛发作频繁且程度加重，持续时间长，硝酸甘油效果不好，或有乏力，胸闷，心悸，发作时伴恶心，呕吐，大汗，血压波动，心律失常等症状。。2020/4/16copyright•2.主要表现：•（1）疼痛：为最早出现，最突出的症状，表现为持续心前区或胸骨后或剑突下出现难以忍受的压榨性疼痛，疼痛持续时间长，一般＞30分钟，常伴有大汗，有濒死感；休息或口含硝酸甘油不能缓解。2020/4/16copyright•2心源性休克：疼痛时血压可下降，如疼痛缓解时，收缩压〈80mmHg，同时病人烦躁，面色苍白或青紫，皮肤湿冷，脉搏细速，尿量减少，反应迟钝，常与心肌梗死数小时至一周内发生。•3.心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多发生于病后1-2天内，而以24小时内发生率最高，也最危险，前壁心肌梗死常出现快速性心律失常，如室性心动过速。心室颤动常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易发生慢性心律失常，如房室传导阻滞，并伴有血压下降。2020/4/16copyright•4发热：T38°C左右，持续约1周，白细胞增高、血沉增快，一般在发病24～48小时出现，为坏死物质吸收所致。•5胃肠道症状：可有恶心，呕吐，上腹胀痛，严重者可有呃逆。•体征：心率增快或减慢，心尖区可闻舒张期奔马律，心音减低，血压下降，有左心衰竭和休克相应的体征。2020/4/16copyright辅助检查•1.心电图的改变•（1）特征性改变：宽而深的异常的Q波；S-T段抬高；出现倒置的T波2020/4/16copyright•(2)动态性改变：起病数小时后S-T段弓背向上抬高与T波连接成单项曲线：出现病理性Q波：数日后S-T段恢复至基线水平，T波低平，倒置或双向；数周后T波可逐渐恢复，病理性Q波永久遗留2020/4/16copyright血清心肌酶显著增高项目肌红蛋白肌钙蛋白肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶同工酶门冬氨酸氨基转移酶出现时间(h)1-2h2-463-46-12敏感时间(h)4-88-128-12峰值时间(h)4-810-242410-2424-28持续时间(d)0.5-15-103-42-43-52020/4/16copyright血清心肌酶显著增高•肌钙蛋白在胸痛后4-6h上升，12h达高峰，7天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断急性心肌梗死的生化“金指标”。2020/4/16copyright治疗原则•治疗原则是保持和维持心脏功能，防止梗死面积扩大，缩小缺血范围，并及时处理各种并发症，具体措施如下：•1.急性期心电监护一周，如有并发症应延长监护时间。•2.解除疼痛哌替啶50-100mg肌注或吗啡5-10mg皮下注射或罂粟碱30-90mg肌注。•3.心肌再灌注溶栓疗法（尿激酶或链激酶静脉滴注），经皮腔内冠状动脉成形术。2020/4/16copyright•4.心律失常的处理室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射：发生室颤时立即实施电复律；对房室传导阻滞，可用阿托品，异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。5.控制休克应用升压药物及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸碱平衡紊乱。6.治疗心力衰竭使用哌替啶，呋塞米为主，辅以血管扩张剂以减轻心脏负荷。小剂量多巴酚丁胺有较好的疗效。急性心肌梗死24小时以内禁止使用洋地黄制剂•7其他促进心肌代谢药物，抗凝疗法，低分子右旋糖苷等。2020/4/16copyright护理措施•1.一般护理•（1）休息：急性心肌梗死病人第一周前三天绝对卧床休息：第四天可进行关节主动运动，坐位洗漱，进餐：第二周坐椅子上进餐，洗手：第三周逐步离床在室内缓步走动。•（2）饮食：第一周宜流质或半流质饮食。心功能不全及有高血压史者限制钠盐摄入•（3）心理护理：病人常有紧张恐惧心理，情绪紧张可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增高，引起心率增快，血压升高，使心肌耗氧量增加，诱发心律失常，心力衰竭和心源性休克，使病情加重。2020/4/16copyright•(4)保持大便通畅：急性心肌梗死病人长期卧床，进食少，消化功能减退，加上疼痛后应用吗啡或哌替啶，抑制消化腺分泌等，易引起便秘，切忌用力排便，以防诱发心律失常，心脏破裂和猝死等，故应给与缓泻剂，或用开塞露纳肛。•2.心电监护。•3.病情观察•(1)急性心肌梗死的先兆表现为无明显诱因出现剧烈而持久的心前区疼痛，含服硝酸甘油不能缓解并伴有胃肠道症状，心动过缓和血压改变等症状。心电图检查显示S-T一时性明显抬高或压低，T波倒置或升高。2020/4/16copyright•（2）三大并发症观察•1）心律失常：①室性期前收缩，落在前一心博T波上；②频发室性期前收缩，每分钟超过5次；③多源性室性期前收缩或室性期前收缩呈二联律；④室性心动过速或心室颤动。•2）心源性休克：休克早期病人可有烦躁不安，呼吸加快，皮肤湿冷，继之血压下降等。•3）心力衰竭：心衰早期病人可突然出现呼吸困难，咳嗽，心率加快，舒张早期奔马律，严重时可出现急性肺水肿，易发展为心源性休克。2020/4/16copyright•4.对症护理•（1）疼痛护理：就地停止活动，绝对卧床休息，注意保暖，严重者给与半卧位；禁忌刺激性饮料和食物。•（2）心源性休克护理：应将病人头部及腰部分别抬高30-40度；高流量吸氧；密切观察生命体征，神志，尿量；必要时留置导尿，保证静脉输液通畅；按时翻身，做好口鼻腔护理，预防压疮，肺炎等并发症。2020/4/16copyright健康教育•1.积极治疗高血压，高脂血症，糖尿病等有关疾病。•2.合理调整饮食，禁烟酒及刺激性食物，肥胖者应节制总热量，适当控制进食量，并结合体力活动，适当降低体重。•3.按医嘱坚持服药，随身携带保健盒。指导病人进行自我心理控制，保持情绪稳定。•4.指导病人与家属掌握简易急救方法。•5.康复锻炼指导，急性心肌梗死6-8周后，病情稳定，体力恢复，病人进入恢复期可进行康复锻炼。健康教育•（1）自行料理日常生活（2）逐渐增加活动量，参加力所能及的一些文娱活动与体育活动（如散步，慢跑，骑自行车，打太极等（3）康复锻炼过程中应注意观察有否胸痛，心悸，呼吸困难，心率失常，血压升高或心电图改变，一旦出现应立即停止康复锻炼。•6.定期门诊随访。2020/4/16copyright