5-痴呆的精神行为症状-6410--于恩彦-教授

王华丽教授提供撰写王华丽教授提供撰写记忆力迅速恶化在家门口也会迷路忘事,言语混乱,理解力下降在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失对丈夫有嫉妒观念如果自觉要被谋杀就会尖叫步态和肢端感觉正常四年半后死亡AlzheimerAAllgemeineZeitschriftfurPsychiatrie1907;64AugusteD:第一个临床与病理案例（1906）王华丽教授提供撰写主要内容王华丽教授提供撰写王华丽教授提供撰写BPSD的发生频率（摘自BPSD教育手册，IPA1998，2002）症状报告的发生频率(占患者的%)知觉症状妄想20～73身份识别障碍23～50幻觉15～49情感症状抑郁高达80躁狂3～15人格问题人格改变高达90行为症状高达50攻击/敌对性高达20王华丽教授提供撰写（解恒革等.中华流行病学杂志,2004）痴呆临床显著性症状(条目评分=4)患病率(%)0%5%10%15%20%25%30%35%40%痴呆组(%)正常老人组(%)患病率(%)(NPI症状条目)王华丽教授提供撰写神经精神症状多种病因学因素神经生物学心理学遗传神经解剖神经化学神经病理学病前个性对应激的反应环境改变照料者因素社会学LawlorBA.IntPsychogeriatr1996;8(Suppl.3):259–261王华丽教授提供撰写BPSD发展演变Jost&Grossberg.JAMGeriatrSoc199644(9):1078-810204060801000102030-30-20-10-40症状在AD患者中的发生率%诊断前/后的时间（月）社交退缩抑郁幻觉焦虑自杀倾向昼夜节律变化情绪变化偏执漫游性行为改变激越攻击性妄想易激惹王华丽教授提供撰写AD病情的不同阶段神经精神症状的发生率1Megaetal,Neurology1996;46(1):130–135;2Gauthieretal,IntPsychogeriatr2002;14(4):389–404欣快焦虑抑郁异常行为激越淡漠妄想易激惹幻觉脱抑制18%12%12%47%35%24%12%12%47%35%轻度18%24%37%45%35%49%52%53%67%22%中度28%8%31%85%54%54%62%84%92%31%重度1王华丽教授提供撰写王华丽教授提供撰写妄想别人偷他的东西自己的房屋不是他的家（也可以归为错认）配偶（或其他照护者）是冒充者被遗弃不忠实王华丽教授提供撰写幻觉痴呆人群中发生频率为12-49%(Swearer,1994)视幻觉最为常见(可高达30%),中度患者较轻度和重度患者更为常见(Swearer,1994)Lewy氏小体痴呆患者中报告的频率高达80%常见的视幻觉:在家里看到实际不在场的人王华丽教授提供撰写错认17%的患者认为有外人在他们家里4%的患者对自己在镜中的影像讲话，如同对另外一个人一样12%的患者认定周围的人不是原来的人6%的患者错认电视中的人并难以意识到他们实际上并不在房间里王华丽教授提供撰写抑郁心境存在广泛性的抑郁心境和快感缺失处于自我贬低状态并表达出想死的念头在痴呆发病之前有抑郁症的家族史或个人史王华丽教授提供撰写情感淡漠对日常活动和个人照料缺乏兴趣社交活动减少面部表情贫乏语调变化减少情感反应减弱缺乏动机王华丽教授提供撰写激越身体的非攻击性行为言语的非攻击性表现身体的攻击性行为言语的攻击性表现王华丽教授提供撰写脱抑制行为冲动、不恰当注意力易分散情绪不稳定自知力和判断力很差社交活动不能保持以前的水平王华丽教授提供撰写谵妄与痴呆的鉴别突然起病非进展性持续时间短意识水平波动起病时间较明确缓慢起病进展性持续数月/年意识状况很少变化起病时间不确定谵妄痴呆王华丽教授提供撰写痴呆和抑郁症的鉴别诊断特征痴呆抑郁症发作时间隐匿，不确定相对快速，和情绪改变有关持续时间通常较长通常较短定向、情绪、行为、影响障碍，不协调，波动完整，但一天中抑郁和焦虑变化，在测试时表现更为严重认知障碍始终一致，平稳或更严重不一致，波动神经症状经常存在(认识不能、失语症、失用症)不存在抑郁症症状存在存在记忆力障碍不能记住最近的事，对于记忆丧失无感觉，记忆丧失出现在情绪变化之前记忆力差，患者抱怨不能记起现在和以前的事，记忆力丧失出现在情绪变化之后精神病史无经常，有抑郁症史回答问题表现勉强回答,努力尝试，对失败漠不关心回答“不知道”,不努力尝试，对失败感到更为沮丧抗抑郁药物几乎无效良好相关性不爱交际、不合作、不友善、情感不稳定，警觉性降低，混乱、迷惑食欲和睡眠障碍，有自杀想法王华丽教授提供撰写王华丽教授提供撰写痴呆的治疗与照料晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询药物治疗心理社会干预为照料者提供支持定期访视，修改保健方案保健方案(QoLDEM,2006)积极乐观地探讨照料与保健方案用朴实的语言解释诊断或病理学特点告知诊断（采取恰当的方式）痴呆的诊断王华丽教授提供撰写BPSD药物治疗抗痴呆药物胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏)NMDA受体拮抗剂(美金刚)其它精神药物抗精神病药(SDA)心境稳定剂抗抑郁剂王华丽教授提供撰写治疗目标延缓症状的出现缓解症状的强度和频率减少抗精神病药物的使用王华丽教授提供撰写在24/28周无症状患者百分率(LOCF)美金刚安慰剂*******p=0.05;**p0.01;***p=0.0016项Ⅲ期RCT研究汇总数据(MMSE20)与基线比较，改善患者NPI单项评分(LOCF)减少患者行为异常出现Gauthieretal,IntJGeriatrPsychiatry2007王华丽教授提供撰写循证医学证据-胆碱酯酶抑制剂改善BPSDNhi-HaTrinh,etal,EfficacyofCholinesteraseInhibitorsintheTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsandFunctionalImpairmentinAlzheimerDisease:AMeta-analysis.JAMA.2003;289:210-216王华丽教授提供撰写妄想1.00.80.60.40.2-0.2-0.4-0.6-0.8幻觉激越/攻击性抑郁/心境恶劣焦虑情感高涨/欣快情感淡漠/漠不关心脱抑制易激惹/情绪不稳异常运动行为夜间行为食欲/进食改变恶化改善*p0.05LS平均变化(SE)安慰剂美金刚***激越/攻击性*易激惹,情绪不稳*食欲/进食*NPI分项改变：已接受多奈哌齐治疗的患者加用美金刚GauthierSetal.IntJGeriatrPsychiatry2005;20:459-464;Tariotetal.JAMA2004;291:371王华丽教授提供撰写NPI,访谈–中重度AD(MMSE20)LS相对基线的平均变化(±SE)（治疗周数）改善恶化美金刚对行为症状的总体疗效—荟萃研究6个安慰剂对照的III期临床研究的数据汇总（MMSE20)Gauthieretal.PosteratICAD2006王华丽教授提供撰写6项Ⅲ期RCT研究汇总数据(MMSE20),与基线比较，改善患者NPI单项评分(LOCF)发生率***7570656055504540美金刚安慰剂*p0.05美金刚改善患者NPI单项评分Gauthieretal,IntJGeriatrPsychiatry2007王华丽教授提供撰写药物种类靶症状抗精神病药精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱抗抑郁药抑郁症状、与抑郁相关的激越、易激惹、睡眠－觉醒节律紊乱苯二氮卓类药物焦虑、激越、紧张、睡眠紊乱心境稳定剂激越、攻击、敌意、睡眠-节律紊乱、类躁狂行为精神药物治疗王华丽教授提供撰写《老年期痴呆防治指南》（2007）对抗精神病药使用的建议治疗一定要针对“靶症状”以最小有效量进行治疗根据病情变化动态调整药物剂量起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用王华丽教授提供撰写CATIE-AD研究非典型抗精神病药物可以控制BPSDSultzerDL,DavisSM,etal.(CATIE-ADStudyGroup):ClinicalsymptomresponsestoatypicalantipsychoticmedicationsinAlzheimer’sdisease:phase1outcomesfromtheCATIE-ADeffectivenesstrial.AmJPsychiatry2008;164:844–854王华丽教授提供撰写01020304050607080baselineweek2week4week6week8CMAItotalscore(mean±SD)treatmenttime-pointsrisperidonehaloperidol国内多中心研究(孙新宇,于欣，等.中华精神科杂志,2004)王华丽教授提供撰写051015202530baselineweek2week4week6week8BEHAVE-ADscore(mean±SD)treatmenttime-pointsrisperidonehaloperidol国内多中心研究(孙新宇,于欣，等.中华精神科杂志,2004)王华丽教授提供撰写护养院中喹硫平治疗认知功能下降40200-20-40-60安慰剂卡巴拉汀喹硫平与基线相比SIB分数的变化**6周治疗时间恶化改善BallardC,etal.BMJ2005;330:874王华丽教授提供撰写非典型抗精神病药物的使用Addyourtitleinhere体重增加糖尿病(血糖升高)帕金森综合征迟发性运动障碍：传统抗精神病药物引起TD，造成运动功能障碍嗜睡奥氮平（1.3%）vs安慰剂（0.4%）脑血管事件利培酮（1.3%）vs安慰剂（0.6%）王华丽教授提供撰写“‘适应症外’使用‘非典型抗精神病药物’治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病药物治疗相关的死亡率高1.6-1.7倍。”绝对危险未报道。FDA关于抗精神病药物用于老年患者行为障碍治疗的建议(AccessedMarch2006)死亡原因不同–大多数与心脏相关(心衰,猝死)或感染(肺炎)。王华丽教授提供撰写建议的治疗策略试图采用非典型抗精神病药物单一治疗滴定剂量直至出现治疗效果继续治疗数周或数月再次评估逐渐减小或增大剂量再次评估考虑另一种药物低剂量起始,但加量缓慢如果有效如果无效王华丽教授提供撰写卡巴拉汀可减少AD治疗中抗精神病药物的使用JAmMedDirAssoc2006;7:12–16王华丽教授提供撰写护养院研究－停用美金刚造成精神药物使用增加（FillitetalPosterCINP2008）16.50%1.10%5.50%6.20%4.80%1.50%32.30%7.30%16.10%13.30%12.10%2.00%0%5%10%15%20%25%30%35%AnyACADAPANXS/HContinuousmemantine(MC)Discontinuedmemantine(MD)***********P0.05;**P0.01;***P0.001Patientswithincreasedutilization(%)（Psychotropicdrugclass）DataanalyzedusingtheCochrane-Mantel-Haenzelchi-squaretest,adjustedforbaselinepsychotropicuseonlyAC=anticonvulsants;AD=antidepressants;AP=antipsychotics;ANX=anxiolytics;S/H=sedatives/hypnotics***王华丽教授提供撰写非药物干预一线选择中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合对非药物处理反应良