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电诊断1.电诊断通过记录神经肌肉的电活动，然后根据神经解剖学和神经电生理学的原则，为神经肌肉的相关疾病诊断提供依据。2电诊断检查的目的研究神经和肌肉细胞的电活动神经源性疾病和肌源性疾病的鉴别诊断在神经病变的定位、损害程度以及预后的判断具有重要的价值3电诊断检查的特点肌电图检查方案的制定建立在临床观察以及评价的基础上电诊断的最佳效果是通过最少的测定来获得最有价值的信息结论——临床判断（相互关联）要求检查前病史的询问和体格检查4电诊断检查的项目（1）肌电图检查（2）神经传导检查（MCV,SCV,F波,H反射）（3）重复频率电刺激检查（RNS）（4）皮肤交感反射（SSR）（5）诱发电位（MEP,SEP,BAEP,VEP）（6）其他：瞬目反射、三叉神经颈交感反射、节段神经传导测定、感觉定量测定5肌电图-EMG肌电图是记录、显示肌肉活动时产生的电位的图形下运动神经单位脊髓前角--神经根--神经丛--神经干--神经支--神经肌肉接头--肌纤维Clinicalsignificance临床意义较全面地了解神经肌肉的功能状态，鉴别神经源性和肌源性疾病，判断神经损伤的部位、程度及恢复状况。6肌电图-EMG7肌电图检查基本原理1、肌电图是记录显示肌肉活动时产生的电位图形运动神经细胞或纤维兴奋时，其兴奋向远端传导，通过运动终版而兴奋肌纤维，产生肌肉收缩运动，并有电位变化成为肌电图。8肌电图检查基本原理2、周围神经的正常电生理神经部分的兴奋可以向近心端与远心端双向扩布，沿髓鞘的郎飞节跳跃式传导肌肉的兴奋实际上都是由神经肌肉接头向两端扩布9肌电图检查基本原理3、周围神经损害的病理和电生理神经失用：又称传导阻滞，神经在解剖上没有明显的变化，仅为功能性改变轴索断裂：髓鞘的完整性尚好但有轴索变性神经离断：轴索与髓鞘同时离断，可以有神经内膜、束膜、外膜离断神经再生的早期由于轴索与髓鞘的功能均不正常，故兴奋性和传导性均很差，运动传导速度较慢，运动单位电位波幅较低10肌电图-EMG基本方法步骤：needle针电极插入肌肉insert观察插针时电活动insertionalactivity肌肉放松时电活动activityinrelaxedmuscle随意收缩时电活动activityincontractingmuscle轻收缩中度用力重度用力11肌电图--EMG基本图形:相、时限、波幅、极性、频率phasedurationamplitudepolarfrequency12相：波形偏离基线再回到基线为一相。1-3相，正负时限：第一个相偏离基线开始到最后一个相回归基线止。波幅：最大负峰和最大正峰之间的电位差。极性：基线以下为正，以上为负。频率：电位每秒发生的次数。13肌电图－肌电图诊断指标正常肌电图波形一、insertionalactivity针插入或移动时可诱发短于０.３s的电活动14（1）针极肌电图检查肌电图的检查步骤观察插入时的电活动观察放松时的自发性电活动观察轻收缩是的运动单位电位特性观察中度与重度用力时的运动单位募集情况15（1）针极肌电图检查静息期纤颤电位正锐波轻用力收缩期运动单位的时限运动单位的波幅最大用力收缩期单纯相混合相干扰相病理干扰相16正常肌电图波形二、放松时肌电图电静息放松时正常情况下无任何电活动electricalsilence17正常肌电图波形轻收缩孤立MUAP出现双相和三相电位，波幅0.5-1mv，频率5-20Hz.募集recruitment18正常肌电图波形中度用力MUAP混合相19正常肌电图波形重度用力收缩MUAP呈干扰相20异常肌电图相、时限、波幅、极性、频率改变。一.插入电位insertionalactivity异常prolonged延长：针停电不止--肌肉失神经支配幅度和频率先大后小--肌强直电位minimal/noact.缩短：引出的电位少或无--失神经较久甚至已纤维化的肌肉21异常肌电图二.电静息消失，出现自发电活动spontaneousactivity常见异常电位有纤颤电位fibrillationpotential正尖波positivesharpwave(PSW)束颤电位fasciculationpotential22异常肌电图纤颤电位fibrillationpotential：个别肌纤维自发地独立、不规则收缩而产生的动作电位特点：始为正相，宽度小于2ms，幅度小于100uV，频率1-20Hz.多出现在肌肉失神经支配时，肌纤维对乙酰胆碱或机械刺激敏感。在肌肉疾病时也可出现。23异常肌电图正尖波positivesharpwave一个正相电位，宽度大于10ms，幅度大于100-200uV。神经损伤初期纤颤电位增多，后期正尖波增多。24异常肌电图束颤电位fasciculationpotential自发的完整的运动单位电位，肌肉处于受激状态。形态与正常相似为良性束颤，形态参数异常即为恶性束颤，表示运动单位兴奋性增高，是下运动神经元损伤受压的重要特征。25异常肌电图二、随意收缩时的肌电图1.运动电位数量减少受检者配合；前角细胞和轴索功能减退2.电位波幅改变普遍减低：周围神经疾病早期、神经再生早期与肌病逐渐降低：肌肉疲劳，N-M接头阻滞（重症肌无力，肌无力综合征）普遍增高：前角细胞疾病263.单个MUAP相数增多一个运动神经元支配的肌纤维增多，前角前根疾病或周围神经再生4.病理性干扰相参与活动的运动单位电位代偿增多，伴有波幅降低--肌病5.新生电位：nascentpotential低矮（〈200uV）多相〉5相、稀疏异常肌电图27神经源性异常neuropathy:静息时为纤颤或正相电位轻用力时电位长而宽（多相，）最大用力时，干扰不完全肌源性异常myopathy：静息时少量纤颤轻用力时，波幅低最大用力时，过分干扰型异常肌电图28常规EMG观察指标及意义插入电位针电极插入肌肉时一阵短暂的电位发放减少：肌纤维数量减少，如肌萎缩、肌纤维化增多：失神经、肌强直、肌炎等肌肉易激惹情况29常规EMG观察指标及意义自发电位失神经支配2周后出现纤颤电位2-3相，起始为正相正锐波初始正相束颤电位MUP自发单个发放肌强直样放电许多肌纤维高频放电突发突止，连续机关枪样30常规EMG观察指标及意义肌强直放电肌肉在自主收缩后或受机械刺激后不自主强直收缩波幅渐降低，频率渐减慢，轰炸机俯冲或摩托车减速时发出的声音见于肌强直、高钾性周期性麻痹、多发性肌炎31神经源性损害时限增宽轴索芽生所致传导时间的变异波幅升高纤维密度增加多相波百分比增高4相募集相单纯相、单混相、混合相32肌源性损害时限缩短肌纤维丢失波幅降低纤维密度减少多相波百分比增高募集相低波幅或病理干扰相33EMG用途证实神经源性损害（LMN）发现亚临床受累及分布除外其他神经源性疾病34神经传导速度35运动神经传导速度MCV=L/(T1-T2)36正中神经传导腕肘潜伏期刺激.1刺激2记录.记录:表面电极刺激:刺激手柄3.5ms8.2ms距离mm:Diff.:4.7msC.V.:51m/s24037感觉神经传导速度SCV=L/T38顺向法：在神经远端刺激，在近端记录神经的感觉电位逆向法：在近端刺激神经干，在远端纪录神经的感觉电位。刺激与记录点间的距离（mm）感觉神经传导速度（mm）=诱发电位的LAT（ms）感觉神经传导（SNCV）39小指无名指感觉神经传导速度刺激记录潜伏期ms2.6潜伏期ms3.1距离mm155速度m/s60距离mm175速度m/s56AVERAGING平均40病理表现正常轴突变性传导阻滞严重脱髓鞘病变髓鞘损伤41↓↓↓42神经传导阻滞(A2-A1)/A2≥50%CB43（2）常用的神经传导的检查观察F波的出现率以及FWCV（正中神经测量C7到刺激点的距离）44（2）常用的神经传导的检查H反射-胫神经刺激混合神经干而强度尚不足以刺激运动神经引起M反应时，由Ia类感觉纤维传入，引起前角细胞兴奋，产生肌肉收缩，即为H反射。45结果分析不同年龄组、性别、不同神经MCV,SCV的潜伏期、波幅的正常值范围超出正常范围，计算其潜伏期延长的百分比以及波幅降低的百分比46F波是前角细胞逆向兴奋的回返放电因最初检测时是从足部（Foot）固有肌记录而得名4748观察项目：（1）最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期；(上肢30ms,下肢60ms）（2）F波出现率；（正常70%)F波异常的判断：潜伏期延长和/或出现率降低均为异常。49H反射电刺激诱发的脊髓单突触反射最初由Hoffmann所描述而命名指次强刺激胫后神经，所诱发的小腿三头肌反射性反应H反射潜伏期胫神经27.8±1.9ms5051结果分析F波:观察上肢正中神经F波的出现率以及FWCV；下肢胫神经F波的出现率是否异常，主要对于神经根损害以及脱髓鞘病变有意义52结果分析H反射H反射存在与踝反射（S1神经根）的存在与否有很多关系在近端胫神经病、坐骨神经病、腰骶神经丛病和骶1神经根病变时，都可出现H反射潜伏时延长周围神经损害如糖尿病早期也可出现H反射潜伏时延长53（3）重复电刺激检查RNS刺激频率：低频:3Hz/10stim;5Hz/10stim高频:10Hz/75stim;20Hz/75stim检查神经面神经腋神经尺神经成人仅尺神经用高频RNS，而小儿不行高频检查54结果分析正常人波幅递减不超过5%-8%，一般15%15%则为RNS呈可疑波幅递减现象20%则为RNS呈波幅递减现象在肌无力综合征患者，RNS高频波幅递增可达50%-100%甚至700%一般来说波幅60%的递增有意义注意询问病人的用药情况55（5）体感诱发电位SEP为刺激躯体感觉神经时在中枢记录的神经电位，通常是指从头顶记录到的头皮SEP56SEP临床意义证实周围神经损害证实中枢局限性损害作为手术监测的指标：脊髓手术中波幅下降50%以上或潜伏期延长2ms以上，提示有神经损害，应及时停止手术并采取补救措施，以避免造成永久性损害药物毒副作用的监测作为康复治疗中好转或恶化的指标57应用电或磁刺激皮质运动区或脊髓，产生兴奋，通过下行传导路径，使脊髓前角细胞或周围神经运动纤维兴奋，在相应肌肉表面记录到电位常用刺激为磁刺激（6）运动诱发电位MEP58MEP临床应用头颅运动诱发电位与脊髓运动诱发电位结合，可以比较准确地评定中枢的运动传导功能临床可应用于多发性硬化、运动神经元疾病、脊髓型颈椎病、放射性颈椎病、遗传性痉挛截瘫、偏瘫、脊髓损伤等疾病MEP的左右潜伏期对比可靠，治疗前后对比可靠59脑干听觉诱发电位是声刺激后最早反应的10ms以内的一群电位，主要是脑干结构的听反应。（7）听觉诱发电位BAEP60记录点：顶左右耳分别刺激刺激的同侧为参考极，对侧为地线根据I-V波各波的潜伏期和波幅比来判断周围性还是中枢性损害61BAEP临床应用昏迷的评价多发性硬化的诊断颅后窝肿瘤的早期探测及定位鉴别脑干功能障碍是代谢因素所致还是脑干结构的损害BAEP对脑干结构型损害的性质和程度可以提供重要信息62视觉诱发电位是用光刺激、在枕部记录的皮质电位（8）视觉诱发电位VEP63视觉诱发电位异常分为两类1、视神经炎和多发性硬化等脱髓鞘性病变2、轴索病变，VEP主要表现是波幅下降以至记不出，还可能有波形畸变，但潜伏期延长不多。主要见于颅内肿瘤等占位性病变，脊髓小脑变性和Huntington舞蹈病等64可利用半视野刺激技术诊断一侧视神经病变鉴别视交叉和前后视路的病变作为视路附近手术和低温手术的监护手段65（9）瞬目反射刺激：在左右眶上缘两侧分别刺激眶上神经，同时在两眼轮匝肌记录记录：左—1通道右—2通道作用极处于下眼睑处对照极处于两眼角外侧颞部66（6）运动诱发电位MEP上肢MEP刺激部位肘Erb’s点C7皮层