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第1页共3页申请人：（员工姓名）_________，身份证号码：__________________，住址：___________________________联系电话：__________________。被申请人：（企业名称）______________________公司，法定代表人：_________，职务：_________，注册地址：___________________________，实际经营地址：___________________________，联系电话：__________________。一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：1、要求被申请人支付正常工作时间工资（_______年____月____日至_______年____月____日日）_______元；2、要求被申请人支付休息日加班工资（_______年____月____日至_______年____月____日）_______元；3、要求被申请人支付_______年未休年休假工资_______元；4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_______元；5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金_______元。合计：______________元。二、基本事实：（一）员工入职时间：_______年____月____日。（二）劳动合同签订情况：1、有无签订书面劳动合同：√有□无2、最后一份劳动合同的期限：√_______年____月____日起至_______年____月____日止的固定期限劳动合同；□从年月日起的无固定期限劳动合同；□其他（三）员工工作岗位：___________________________________；（四）员工工资情况：1、实际发放的月工资数额：_________元。第2页共3页2、工资发放形式：□现金发放√银行转账□部分现金发放、部分银行转账□其他3、员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：_________元。（五）员工离职情况：1、是否已离职：√已离职□未离职2、离职时间：_______年____月____日；最后正常工作日：_______年____月____日。3、离职原因：申请人工伤治疗出院后，于_______年____月____日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：诉求1：1、事实及理由：申请人在_______年____月____日至_______年____月____日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付。2、证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。3、计算方式：_________________________________________。诉求2：1、事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，_______年____月____日至_______年____月____日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资。2、证据：考勤表。3、计算方式：_________________________________________。诉求3：1、事实及理由：申请人2013年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假，根据《职工带薪年休假条例》的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假工资。2、证据：考勤表、工资条等。3、计算方式：_________________________________________。第3页共3页诉求4：1、事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第四十七条、四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。2、证据：工资银行转账清单、辞退通知书等3、计算方式：_________________________________________。诉求5：1、事实及理由：申请人于2014年1月15日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人未为申请人购买社会保险，根据《广东省工伤保险条例》第三十四条、第三十五条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。2、证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等3、计算方式：_________________________________________。四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明无）：无。此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会申请人：_______________________年____月____日证据目录：1、考勤表；2、工资银行转账清单、工资条。