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肝硬化CirrhosisofLiver概述•肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征的慢性肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同病变。•临床多系统受累，以肝功能减退和门脉高压为主要表现。•晚期常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。病因病毒性肝炎酒精胆汁淤积循环障碍化学毒物或药物遗传和代谢性疾病营养障碍免疫疾病隐源性肝硬化寄生虫感染病因病毒性肝炎在我国可能演变为肝硬化的主要是乙型病毒肝炎（HBV），其次是丙肝（HCV），或肝炎的重叠感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。HBV感染→免疫异常→肝细胞炎症、坏死、再生→纤维化→假小叶返回病因酒精长期大量饮酒，乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，抑制三羧酸循环，脂肪氧化减弱，肝内脂肪酸合成增多，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。返回病因循环障碍返回慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生淤血性（心源性）肝硬化病因持续肝内淤积或肝外胆管阻塞时，疏水性胆汁酸损伤肝细胞，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。返回病因遗传和代谢性疾病由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如铜代谢紊乱、血色病、糖原贮积病等。返回基本特征•肝细胞坏死、再生•肝纤维化•肝内血管增殖、循环紊乱病理•肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。病理•根据结节形态分3型1.小结节性肝硬化：最常见。直径多在3～5mm，不超过1cm2.大结节性肝硬化：结节D1-3cm3.大小结节混合性肝硬化组织学：正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代。肝硬化的演变发展过程•网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。•再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团。•假小叶形成：汇管区和肝包膜的纤维束向肝小叶中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割。•肝内血循环紊乱：显著的、非正常的血管增殖，使肝内门静脉、肝静脉、肝动脉三个血管系之间失去正常关系，出现交通吻合支。肝纤维化肝硬化肝癌正常肝脏肝小叶与假小叶肝纤维化肝硬化肝癌正常肝组织临床表现一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化。•代偿期症状轻、缺乏特异性•失代偿期:症状显著肝功能减退症状门静脉高压症状两期分界不清黄疸、腹水、消化道出血、肝性脑病临床表现：代偿期症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功能检查正常或轻度异常临床表现：失代偿期•肝功能减退症状•门脉高压表现尽管肝硬化是局部器官病变，但是其后果还是引起全身系统性疾病！全身多系统表现肝功能减退的临床表现•全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等•消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等•出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子减少b.脾功能亢进c.毛细血管脆性增加肝功能减退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂体－性腺轴垂体－肾上腺轴雄激素减少糖皮质激素减少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睾丸萎缩女月经失调,闭经,不孕少尿,浮肿,腹水水吸收增加色素沉着钠重吸收增加肝功能减退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂体－性腺轴垂体－肾上腺轴雄激素减少糖皮质激素减少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睾丸萎缩女月经失调,闭经,不孕少尿,浮肿,腹水水吸收增加色素沉着钠重吸收增加内分泌紊乱门脉高压症表现发生机制：门脉阻力增加门脉血流量增多临床表现•腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现•侧支循环建立和开放：食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、奇V腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V腹膜后吻合支曲张脾肾分流•脾大及脾功能亢进：脾大是肝硬化门静脉高压较早出现的体征腹水形成的机制•门静脉高压腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回流减少而漏入腹腔，是腹水形成的决定性因素•有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素-血管紧张素系统激活，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少•低蛋白血症，白蛋白低于30g∕L,血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙•肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，水、钠潴留，尿量减少•肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹水形成∕侧支循环开放的机制•持续门静脉高压，机体代偿性脾功能亢进，出现肝内、外反流。•肝内分流是纤维隔中的门静脉与肝静脉之间形成的交通支，使门静脉血流绕过肝小叶，通过交通支进入肝静脉。•肝外反流主要与肝门静脉的血管新生有关，也可是平时闭合的门-腔静脉系统间的交通支重新开放，其与腔静脉系统间形成的侧支循环，使部分门静脉血液由此进入腔静脉，回流入心脏。脾大的形成机制•脾静脉回流阻力增加及门静脉压力逆传到脾，使脾脏被动瘀血性肿大，脾组织和脾内纤维组织增生。•肠道抗原物质经门-体侧支循环进入体循环，被脾脏摄取，抗原刺激脾脏单核巨噬细胞增生，形成脾功能亢进、脾大。图示侧支循环建立和开放体征•肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛•其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张、皮肤色泽等实验室和其他检查•血常规：血小板、红细胞、白细胞降低•尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿•肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白。•免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）实验室和其他检查•腹水常规•影像学检查：X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水•内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检•肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断X线虫蚀样改变并发症上消化道出血最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。原因：食道、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂消化性溃疡感染肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等并发症•肝性脑病•是肝硬化最严重的并发症，也是其最常见的死亡原因。•由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统失调综合征。意识水平、智力功能、神经系检查（扑翼样震颤），血氨水平，脑电图检测早期可以发现患者在认知、计算、思维或应答的缺陷；睡眠紊乱；个性方面（稚气、易怒、家庭观念的丧失）并发症•肝肾综合征：又称功能性肾衰肾脏无实质性病变临床表现：少尿、无尿及氮质血症机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低并发症•肝肺综合征:指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征•原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水•电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒•门静脉血栓形成或海绵样变：与门静脉内血流缓慢，门脉硬化，血管内膜改变有关诊断确定有无肝硬化肝功能减退门静脉高压的临床表现及实验室及其他检查寻找肝硬化原因肝功分级及并发症治疗•无特效治疗•针对病因及加强治疗•失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主•治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗。治疗•乙肝、丙肝硬化患者抗病毒治疗•抗纤维化药物•保护肝细胞药物、慎用损伤肝脏的药物•维持肠内营养治疗（腹水治疗）1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食钠盐：500～800mg(氯化钠1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内2.利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg：40mg最大剂量：400mg/d：160mg/d原则：小剂量开始，防止低钾及并发症腹水治疗3.排放腹水加输注白蛋白每放腹水1000ml，输注白蛋白80g4.经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）5.自发性腹膜炎选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物门静脉高压的手术治疗•1.分流手术：采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流到腔静脉中去。•优点：有效的降低门静脉高压、防止大出血•缺点：肝性脑病发生率较高•手术创伤大，并发症多•对肝功能要求高门静脉高压的手术治疗•2.断流手术：一般包括腔内食管胃底静脉结扎术，食管贲门奇静脉间的反常血流阻断及冠状静脉结扎术•优点：可降低胃脾区静脉高压，又不减少手术简单可增加门脉向肝血流手术创伤小，并发症少对肝功能要求低并发症的治疗上消化道出血：禁食、静卧、重症监护补充血容量、纠正休克止血治疗：a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑b.三腔二囊管压迫止血c.介入d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物手术治疗并发症的治疗•胆石症：以内科保守治疗为主•感染：如自发性腹膜炎的治疗•门静脉血栓形成：抗凝治疗、溶栓治疗、TIPS•肝性脑病•肝肾综合征•肝肺综合征为了爱肝我们戒酒一天