重庆市享受工伤保险定期待遇人员资格认证表

认证机构联系电话传真通讯地址邮政编码联系人工伤(亡)人员姓名性别身份证号工伤(亡)时间认定书文号伤残等级鉴定机构鉴定书文号邮政编码户口所在地地址联系人现居住地址联系电话遗属姓名性别身份证号与工亡职工关系健康状况邮政编码户口所在地地址联系人现居住地址联系电话街道(乡镇)办事处(章)经办人联系电话经办人联系电话经办人联系电话工伤(亡)人员情况供养亲属情况工伤职工或供养亲属填写认证情况重庆市享受工伤保险定期待遇人员资格认证表编号:认证机构填写年月日派出所(章)重庆市南岸区工伤生育保险中心62835113、6283720762835113重庆市南岸区南坪南城大道25号400060肖玲、刘元佳年月日所属单位(章)说明:1、认证机构填写部分在发表前填写,以便联系;2、享受人员持本表和身份证或户口簿每年的1-3月到发放待遇经办机构认证,逾期暂停待遇发放;3、协助认证及所属单位认证的内容是指对享受待遇人员是否有下列情况:对供养亲属（1）是否年满18周岁且未完全丧失劳动能力；（2）是否就业或参军；（3）是否被他人或组织收养；（4）工亡职工配偶是否再婚；（5）是否死亡；（6）是否在判刑收监执行期间。对伤残人员（1）是否到达法定退休年龄；（2）是否死亡；（3）是否在判刑收监执行期间认证情况年月日审核认证情况协助认证机构填写所属单位填写