事故致因理论

事故致因理论安全经验分享上海11.15火灾事故2010年11月15日事故发生时间事故损失58人遇难70余人受伤直接损失约5亿人民币直接原因电焊工无特种作业人员资格证严重违反操作规程课堂基本要求（一）请勿吸烟（二）请勿玩手机（三）请勿睡觉（四）请勿大声喧哗（五）有问题时请举手（六）请留意逃生路线内容提要一、事故致因理论概念二、典型事故致因理论介绍1、事故频发倾向论2、事故因果论3、能量转移论4、人失误主因论5、轨迹交叉论课程目标通过本课程学习，学员能叙述事故发生的直接原因间接原因和根本原因一、事故致因理论概念阐明事故为什么会发生、是怎样发生以及如何防止事故发生的理论，称为事故致因理论，或事故发生及预防理论。一、事故致因理论概念大量典型事故的本质原因事故机理和事故模型事故发生的规律提炼反映提供科学的完整的依据预测、预防事故原因定性、定量分析二、典型事故致因理论介绍（一）事故频发倾向论所谓事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。根据这种理论，少数人具有事故频发倾向，是事故频发倾向者，他们的存在是事故发生的主要原因。如果企业里减少了事故频发倾向者，就可以减少事故。为什么受伤的总是我？二、典型事故致因理论介绍（一）事故频发倾向论日本的丰原恒男发现容易冲动的人、不协调的人、不守规矩的人、缺乏同情心的人和心理不平衡的人发生事故次数较多。事故频发倾向者的性格特征感情冲动容易兴奋脾气暴躁厌倦工作没有耐心慌慌张张不沉着动作生硬工作效率低喜怒无常感情多变理解能力低判断和思考能力差极度喜悦和悲伤缺乏自制力处理问题轻率冒失运动神经迟钝动作不灵活二、典型事故致因理论介绍（二）事故因果连锁论1、海因里希（美国）事故因果连锁理论1931年海因里希提出事故因果连锁理论。该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。海因里希将事故因果连锁过程概括为5个因素遗传及社会环境人的缺点人的不安全行为物的不安全状态事故伤害先天缺陷最基本的因素后天不足直接原因意外事件人身伤害二、典型事故致因理论介绍（二）事故因果连锁论海因理希事故因果连锁论，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。二、典型事故致因理论介绍（二）事故因果连锁论海因里希认为，安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。二、典型事故致因理论介绍（二）事故因果连锁论2、博德事故因果连锁理论博德（美国）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。博德事故因果连锁过程概括为5个因素管理缺陷个人及工作条件的原因直接原因事故损失知识、技能、态度设备、工具、环境人的不安全行为物的不安全状态表象与能量或危险接触人员财产根本原因二、典型事故致因理论介绍（二）事故因果连锁论2、博德事故因果连锁理论预防、控制事故首先要在管理上下功夫，从控制间接因素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终防止事故的发生。管理缺陷二、典型事故致因理论介绍（三）能量意外释放理论哈登（美国）研究提出：在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。事故是一种能量的异常或意外的释放能量做功人、机、环、管二、典型事故致因理论介绍（三）能量意外释放理论从能量意外释放的观点出发，预防事故就是防止能量或危险物质的意外释放，从而防止人体与过量的能量或危险物质接触。措施举例安全的能源替代危险大的能源液压动力代替电力等限制能量安全电压、降低运转速度等防止能量蓄积通风降低能量释放速度减振装置、防坠落装置开辟能量异常释放的渠道接地、安全阀设置屏障防护罩、绝缘层、安全围栏防火门、个人防护用品从时间和空间上将人与能量隔离道路交通的信号灯设置警告信息检测仪、报警器二、典型事故致因理论介绍（四）基于人体信息处理的人失误事故理论这类事故理论都有一个基本的观点，即：人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人对外界刺激(信息)的反应失误造成的。1、威格里斯沃思模型威格里斯沃思在1972年提出，人失误构成了所有类型事故的基础。他把人失误定义为“(人)错误地或不适当地响应一个外界刺激”。二、典型事故致因理论介绍（四）基于人体信息处理的人失误事故理论2、瑟利模型瑟利把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程，即感觉、认识和行为响应过程。二、典型事故致因理论介绍（五）轨迹交叉理论轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面，其基本思想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件可概括为人和物两个发展系列。三、其它安全理论介绍事故法则（事故三角形）一切事故都是可能预防的！（来自于美国杜邦公司，家族企业，始于1802年，从生产黑火药、石化、到生化知识密集型可持续发展三个100年的历程），体现了“实事求是”的安全作风。杜邦十大安全原则：1、所有伤害和职业病均可预防2、安全是管理者的责任3、安全是就业者需遵从的条件4、培训是安全工作环境的必要因素5、管理者必须进行安全审核6、所有不安全因素应立即纠正7、须对所有事故进行实质性调查8、工作外安全与工作内安全同等重要9、安全是企业形象10、人是最重要的因素具体操作：“只有规定动作，没有自选动作！”今天，杜邦公司安全生产管理被视为全球工业的典范。一是安全记录优于其他企业10倍。二是员工上班比下班要安全10倍。三、其它安全理论介绍三、其它安全理论介绍系统安全理论系统安全理论强调通过改善物的（硬件）的可靠性来提高系统的安全性，从而改变了以往人们只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误。人的失误不仅包括了操作人员的不安全行为，而且涉及设计人员、管理人员等各类人员的失误，因而对人的因素的研究也较以前更深入了。根据系统安全的原则，在一个新系统的规划、设计阶段，就要开始注意安全工作，并且要一直贯穿于制造、安装、投产，直到报废为止的整个系统寿命期间内。系统安全工作包括危险源识别、系统安全分析、危险性评价及危险控制等一系列内容。三同时四、事故原因分析通过事故致因论分析，人的不安全行为、物的不安全状态是造成事故的直接原因；管理缺陷是造成事故的根本原因。（GB6442-1986）《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定属于下列情况者为直接原因1、机械、物质或环境的不安全状态；2、人的不安全行为。四、事故原因分析（GB6442-1986）《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定属于下列情况者为间接原因1、技术和设计上有缺陷；2、教育培训不够或未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；3、劳动组织不合理；4、对现场工作缺乏检查或指导错误；5、没有安全操作规程或不健全；6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；7、其他。典型违章心里侥幸心理典型违章心理省能心理嫌麻烦，图省事，降成本，总想以最小的代价取得最好的效果，甚至压缩到极限，降低了系统的可靠性。尤其是在生产任务紧迫和眼前即得利益的诱因下，极易产生。典型违章心里自我表现心理（或者叫逞能）有的人自以为技术好，有经验，常满不在乎，虽说能预见到有危险，但是轻信能避免，用冒险蛮干当作表现自己的技能。有的新人技术差，经验少，可谓初生牛犊不怕虎，急于表现自己，以自己或他人的痛苦验证安全制度的重要作用，用鲜血和生命证实安全规程的科学性。典型违章心理从众心理别人做了没事，我福大命大造化大，肯定更没事。尤其是一个安全秩序不好，管理混乱的场所，这种心理向瘟疫一样，严重威胁企业的生产安全。典型违章心理逆反心理在人与人之间关系紧张的时候，人们常常产生这种心理。把同事的善意提醒不当回事，把领导的严格要求口是心非，气大于理，火烧掉情，置安全规章于不顾，以致酿成事故。总结与回顾一、事故致因理论概念二、事故频发倾向论三、事故因果连锁论1、海因里希事故因果连锁理论5个因素2、博得事故因果连锁理论5个因素四、能量意外释放理论五、人失误事故理论六、轨迹交叉理论七、事故原因