病情观察的内容

病情观察的内容胥旭军（一）一般情况的观察1、发育与体型发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态（如身高、体重及第二性征）之间的关系来进行综合判断。成人发育正常状态的判断指标常包括：头部的长度为身高的1/7—1/8；胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。临床上把成人的体型分为三种：匀称型（正力型）：即身体各部分匀称适中。瘦长型（无力型）：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角＜90°。矮胖型（超力型）：身短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚，腹上角＞90°。2、饮食与营养状态饮食在疾病治疗中占重要地位，并在对疾病的诊断、治疗中发挥一定作用、因此应注意观察患者的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。营养状态通常可根据皮肤的光泽度、弹性，毛发指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断。营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之一。临床上一般分为良好、中等和不良三个等级。3、面容与表情疾病及情绪变化可引起面容与表情的变化。一般情况下，健康的人表情自然、大方，神态安逸。患病后，通常可表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等面容与表情。某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。临床上常见的典型面容包括有：急性病容，表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼煽动、口唇疱疹等，一般见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎的患者。慢性病容，表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光黯淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。二尖瓣面容，表现为双颊紫红，口唇发绀，一般见于风湿性心脏病患者。贫血面容，表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血患者。除了以上这四种典型面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容、满月面容、脱水面容以及面具面容等。4、体位体位是指身体在休息时所处的状态。临床上常见的体位有：自主体位、被动体位、强迫体位。患者的体位与疾病有着密切的联系，不同的疾病可使患者采取不同的体位，有时对某些疾病的诊断具有一定意义。如：昏迷或极度衰竭的患者，由于不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动卧位；胆石症、肠绞痛的患者，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁，患者常常采用强迫体位。5、姿势与步态姿势即指一个人的举止状态，依靠骨骼、肌肉的紧张度来保持，并受健康状态及精神状态的影响。健康成人躯干端正，肢体活动灵活自如。患病时可以出现特殊的姿势。步态是指一个人走动时所表现的姿态，年龄、是否受过训练等因素会影响一个人的步态。常见的异常步态有：蹒跚步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。6、皮肤与黏膜皮肤、黏膜常可反映某些全身疾病的情况。主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病患者皮肤发红；休克患者皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，可表现为下肢和全身水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。（二）生命体征的观察生命体征的观察贯穿于对患者的护理的全过程，在患者病情观察中占据重要的地位。体温、脉搏、呼吸、血压均受大脑皮质的控制和神经、体液的调节，保持其相对恒定。当机体患病时，生命体征变化最为敏感，若体温不升多见于大出血休克患者；体温过高排除感染因素外，夏季应考虑是否因中暑所致；脉搏节律改变多为严重心脏病、药物中毒、电解质紊乱等原因所致；出现周期性呼吸困难多为呼吸中枢兴奋性降低引起；收缩压、舒张压持续升高，应警惕发生高血压危象。(三)意识状态的观察意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境缺乏正常反应的一种精神状态。如何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍一般可分为：1、嗜睡是最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。2、意识模糊其程度较嗜睡深，表现为思维和语言的不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。3、昏睡患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后回答问题含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。4、昏迷最严重的意识障碍，按其程度可分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。护理人员对意识状态的观察，可根据患者的语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时可通过一些神经反射，如观察瞳孔对光反射、角膜反射、对强刺激（如疼痛）的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍，以及意识障碍程度。临床上还可以使用格拉斯哥昏迷评分量表，对患者的意识障碍及其严重程度进行观察与测定。GCS包括睁眼反应、语言反应和运动反应三个子项目，使用时分别测量三个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到患者意识障碍程度的客观评分。GCS量表总分范围为3—15分，15分表示正常，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。在使用GCS对患者进行测定时，必须以患者的最佳反应计分。在对意识障碍患者进行观察时，同时还应对伴随症状与生命体征、血气分析值、大小便、营养、水电解质、活动与睡眠的变化进行观察。（四）瞳孔的观察当患者患有颅内疾病，处于药物中毒、昏迷等状态时，其病情变化的一个重要指征就是瞳孔的变化。医护人员观察瞳孔时，主要注意两侧瞳孔的形状、营养脑细胞，改善循环，调脂对称性、边缘、大小及对光反应的情况。1、瞳孔的形状、大小和对称性正常情况下，瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。瞳孔的形状改变常可因眼部疾患引起。如瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼等；呈不规则形，常见于虹膜粘连。在自然光线下，瞳孔的直径一般为2—5mm，调节反射两侧相等。在患病的病理情况下，瞳孔的大小可出现一些变化；变小：瞳孔缩小是指的是直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小常可提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔缩小，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒。变大：瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。一侧瞳孔散大、固定，常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。2、对光反应正常情况下，瞳孔对光反应灵敏，在光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。如果瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化时，称瞳孔对光反应消失，一般见于危重或深昏迷患者。（五）心理状态的观察患者的心理状态是一般心理状态和患病时特殊心理状态的整合，如一般心理状态中的注意状态、情绪状态、认识状态、动机状态、意志状态，与患病的适宜状态、积极状态、主动的、自主状态、意识状态的统一。因此对患者心理状态的观察应从患者对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认识能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常，是否出现记忆减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为异常情况及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反应。（六）特殊检查或药物治疗的观察1.特殊检查或治疗后的观察在临床实际中，会对未明确诊断的患者，进行一些常规和特殊专科检查，如冠状动脉造影、胆囊造影、胃镜、腹腔镜检查，腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等，这些检查均会产生不同程度的创伤，护士应重点掌握检查前后的注意事项，密切观察生命体征、倾听患者的主诉，防止并发症的发生。如冠状动脉造影应根据采用的方法对患者的局部止血情况进行观察。由于患者疾病治疗的需要，患者可能应用引流管，因此在引流期间应注意观察引流液的性质、颜色、量等；观察引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不通畅的现象；引流袋（瓶）的位置等。子项目状态分数自发性的睁眼反应4声音刺激有睁眼反应3睁眼反应疼痛刺激有睁眼反应2任何刺激均无睁眼反应1对人物、时间、地点等定向问题清楚5对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题4语言反应言语不流利，但可分辨字意3言语模糊不清，但字意难以分辨2任何刺激均无语言反应1可按指令动作6能确定疼痛部位5运动反应对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2疼痛刺激时无反应12.特殊药物治疗患者的观察药物治疗是临床最常用的治疗方法之一。护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。如服用降压药的患者应该注意血压的变化情况；应用止痛药应注意患者疼痛的规律和性质，用药后的止痛效果，如果药物具有成瘾性还应该注意使用的间隔等；某些化疗药物既要注意观察患者全身的反应。（七）其他方面的观察对患者除了以上的观察内容外，还应该注意观察患者的睡眠情况（详见第六章第一节）以及患者的自理能力。了解患者的自理能力可以有助于护士对患者进行有针对性的护理，同时协助分析患者疾病的状况。自理能力可以通过量表的测定来确定患者的自理能力，如用日常生活活动（ADL）能力量表可评定患者生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等。用总的生活能力状态(TLS)评定患者的病残程度。