情绪障碍

情绪障碍狭义的儿童情绪障碍是几种涉及焦虑的障碍。根据ICD-10中有对儿童情绪障碍的单独分类，主要包括童年离别焦虑障碍、童年恐怖性焦虑障碍、童年社交性焦虑障碍、同胞竞争障碍、其他童年情绪障碍、广泛性焦虑障碍、童年情绪障碍未特定。在DSM-5中，焦虑障碍不再区分儿童和成人，都采用相同的分类，主要包括社交性焦虑障碍、惊恐障碍、广场恐怖症、广泛性焦虑障碍、物质／药物引起的焦虑障碍。广义的情绪障碍包括焦虑、抑郁等以情绪和情感（心境）症状为主的障碍。心境障碍主要包括双相障碍和重性抑郁障碍。其他经常出现情绪症状或与情绪表达明显有关的障碍还有强迫性障碍、应激相关障碍等。一、焦虑障碍【概述】焦虑障碍(anxietydisorders)是一组以不安和恐惧为主的情绪障碍，其出现无明显原因的或是不现实的、先占性的情绪反应，伴恐惧、不安的认知和自主神经活动亢进的焦虑性躯体症状。包括分离性焦虑障碍、恐惧性焦虑障碍、社交性焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍，在DSM-V中也将选择性缄默纳入其中。学前儿童常见前三种形式的焦虑障碍。【病因】生物学、家族史和环境因素对焦虑的发生、发展都很重要。家庭和环境因素如不恰当的教养方式（溺爱、忽视、虐待）、不安全性依恋、应激生活事件、创伤经历。广泛性焦虑障碍儿童的生物遗传学因素更为明显，在学前幼儿可以发生但较青少年少见。【临床表现】焦虑障碍的症状在行为、生理和认知三个方面。1．行为的症状表现回避行为，如拒绝上幼儿园或上学；烦躁、哭泣、吵闹而且难以安抚；胆小，退缩，缄默；粘人或不愿与照养人分离；不能静坐，坐立不安；茫然、失神、发呆；退行性行为，如吸吮手指、婴儿样说话、言语幼稚；神经性或紧张性行为，如易分心、咬指甲、咬笔、绞手指、摧衣服或头发、干咳、清嗓子等；对立违抗，攻击。2．躯体的症状表现气促、心慌、胸闷、多汗、口干、头晕、恶心、呕吐、腹部不适、食欲减退、尿频、遗尿、便秘或便裤、睡眠不安、噩梦多、肌肉紧张、麻木、身体颤抖或抽搐，以及容易感到乏力、疲劳等。3．认知的症状表现不能集中注意、注意减退；过分担心、害怕，如害怕失去家长、害怕自己会死去以及害怕学校作业、考试、被老师批评等；感到现实不真实，感到思维一片空白，感到要逃跑。不同年龄阶段的儿童其表现有较大差异。低龄儿童以行为和躯体症状为主。婴儿的行为症状常表现为烦躁、哭闹不安，并伴有不肯睡觉、进食减少。学前幼儿常表现出胆小、黏人、哭闹、拒绝上幼儿园以及退行性行为。大龄儿童和青少年的躯体症状较多，还经常可表现出认知症状，能体验到自己的紧张、害怕并能自己诉说出来。行为症状多为紧张性行为、易激惹、不愿上学、不安地走动，认知症状表现出反复说害怕的事情或寻求保证、爱抱怨、注意困难。(1)分离性焦虑障碍的症状：儿童与家长或依恋对象分离或将要分离时，产生与发育水平不符的过度焦虑（如主要的照养人、亲密的家庭成员）。没有主要依恋者陪伴就不肯入睡；面临分离时过分忧伤（如发脾气）；做与分离有关的噩梦；非常想家（被分离时渴望回家或与抚养人联系）；经常性生理有躯体症状，如腹痛和心悸。(2)恐惧性焦虑障碍的症状：对某对象或处境产生过分的害怕，并且回避这类引起其产生害怕的情景。儿童可对各式各样的对象或处境产生恐惧，并可因年龄而异，例如：恐惧乘飞机、某种动物、血液、打针、乘电梯、高处空旷地区、学校等，或同时恐惧几种事物。儿童在恐惧时，常表现为哭闹、发脾气、发呆或粘人，导致回避或影响正常的活动、学习，如果很少接触恐惧的对象则对日常生活影响不大。大些的儿童明知恐惧的对象不会对自己有特别的危险，而仍反复、突然地因此而产生强烈的恐怖情绪。(3)社交性焦虑障碍的症状：患儿对陌生人的持久或反复的害怕或回避，其程度超出了与患儿年龄相符合的正常范围，并出现社会功能失常。但同时，患儿仍选择性地与熟悉的家人和小伙伴保持正常的交往。患儿经常有消极的先占观念，如怕自己说话或行为愚蠢、怕当众出丑、怕被同伴拒绝、怕说话脸红、怕当众失败等。同伴关系、学校功能和家庭功能因社交恐惧而受损。年幼的儿童往往不能认识到自己在社交场合的过分不安，而是表现为行为问题，如不肯离开父母、让他们见人就发脾气、拒绝与朋友玩、以躯体不适为由回避社交场合。(4)广泛性焦虑障碍：是持久、过分和不现实的担心，没有特定的对象或情景。在同样的环境中，这类儿童比其他儿童更过分地担心自己的成绩和能力，担心个人和家庭成员的安全，或担心自然灾害和将来要发生的事件。担心的内容有多种，可以变换，而且这种担心很难得到转变。过分的担心使儿童的日常生活、学习和完成其他活动的能力受损。不安全感导致儿童经常要寻求重复保证，干扰了他们的个人成长和社会关系。患儿的个性经常过分顺从、完美主义、自我批评，坚持重复做不重要的事情以达到他们认为“好”的标准。担心的焦点不符合焦虑障碍的其他诊断特点。(5)惊恐障碍(panicdisorder)：反复出现的恐惧发作，属于急性焦虑发作。在发作期间表现出胸闷、呼吸困难、窒息感、心悸、出汗、口感、恶心、头昏，有濒死感。伴随着躯体症状，患儿可能有“要疯了”、“要死了”以及失控感受和想法。症状在10分钟之内达到高峰，一般30分钟内缓解。发作可能没有明显诱发因素，或在某种有压力的场合中发作，如人多拥挤的地方。【诊断】1．病史常有一些日常生活事件作为诱因，家庭和环境中的不利因素是发病的影响因素，患儿常有敏感、退缩、情绪消极的气质特点，家族史可作为参考，特别是对广泛性焦虑障碍。2．诊断要点和标准(1)分离性焦虑障碍的诊断：对分离的恐惧是核心的症状，通常表现为明显的临床焦虑症状，如不现实地和反复地担忧所喜爱人的安全，尤其与主要依恋者分离或分离时受到威胁。伴随着严重的担忧并持续相当一段时间不能改善而且社会功能受损。按照中国和国际精神疾病诊断标准ICD-10，分离焦虑起病于6岁前，但实际上6岁以上儿童也经常出现，在美国的DSM-5中对该诊断取消了年龄限制，标准和严重标准并持续至少4周，也作出此诊断。ICD-10中F93.0童年离别焦虑障碍的诊断标准：A．至少有下列中的三条：1)-种不现实的、持久性的忧虑，担心主要依恋对象可能遭受伤害或害怕失去他们（如害怕他们会一去不归，或不会再见到他们），或持久地担心依恋对象会死去。2)-种不现实的、持久性的焦虑，担心某些不幸事件将使患儿和主要依附对象分离（如儿童走失、被绑架、住院或被杀）。3)因害怕与依恋对象分离或为了待在家里而长期不愿或拒绝伤心（不是由于其他原因，如害怕学校里的事情）。4)夜间难以分开，表现为下列任何一条：(a)没有依恋对象陪伴总是不愿或拒绝睡觉。(b)夜里频繁地起身，看着依恋对象，或睡在其侧。(c)长期不愿或拒绝睡在自家以外的处所。5)持续不恰当地害怕独处，如没有主要依附对象在家，即使白天也害怕。6)经常做有关离别的噩梦。7)与主要依恋对象分离时，如离家上学，或在其他离别场合（度假、野营等）反复出现躯体症状（如恶心、胃痛、头痛或呕吐）。8)在与主要依恋对象分离前、分离时或刚刚分离即出现过分的、反复的苦恼（表现为焦虑、哭闹、发脾气；长时间不愿离开家、过分要求与父母交谈或渴望回家；愁苦、淡漠或社会退缩）。B．不符合童年广泛性焦虑障碍(F93.80)的标准。C．起病于6岁以前。D．并非下述情况的组成成分：更广泛的情绪、品行或人格紊乱，或者弥漫性发育障碍、精神病性障碍或使用精神活性物质的障碍。E．病程至少4周。(2)恐惧性焦虑障碍的诊断标准：儿童暴露于所恐惧对象时出现焦虑不安的恐惧表现，这种恐惧是过分、不合理的。对某对象或处境产生过分的害怕以及回避是其诊断要点，焦虑达到临床异常的程度，症状导致的回避性行为使患儿的日常生活、社交和学习受损，焦虑不是更广泛的障碍的一部分。ICD-10中关于该障碍的诊断标准，如下：F93.1童年恐怖性焦虑障碍：A．表现为发育阶段相适应的（或起病于相应发育阶段的）持久或反复出现的害怕（恐怖），但它在程度上是异常的，并伴有明显的社交损害。B．不符合童年广泛性焦虑障碍(F93.80)的标准。C．并非下述情况的组成成分：更广泛的情绪、品行或人格紊乱，或者弥漫性发育障碍、精神病性障碍或使用精神活性物质的障碍。D．病程至少4周。(3)社交性焦虑障碍的诊断标准：患儿表现出对陌生人的持久或反复的害怕和（或）回避，这种害怕可主要针对成人或小伙伴或两者兼有。同时伴有正常的选择性依恋父母或其他熟悉的人。害怕或回避见人在程度上超出了患儿的年龄所应有的正常界限，具有临床意义的社会功能失常，且不是某种更广泛的情绪紊乱的一部分。ICD-10中关于该障碍的诊断标准如下：F93.2童年社交性焦虑障碍：A．儿童在面对陌生人，包括同龄人的社交场合存在持久的焦虑，表现出社交回避行为。B．当与陌生人交往时，儿童对其行为是否恰当有自我意识，表现出尴尬或过分关注。C．显著影响社交（包括与同龄人的）关系，导致交往受限；在进入新的社交环境或被人强拉到某种社交场合时，造成显著的痛苦和不适，表现出哭喊、缺少自发言语或退出。D．患儿与熟人（家人或很熟的同伴）存在满意的社交关系。E．障碍的发生同步于特定的发育期，在此发育阶段这类焦虑反应被认为是恰如其分的。程度的异常、时间的延续及其伴发的损害必须表现于6岁以前。F．不符合童年广泛性焦虑障碍(F93.80)的标准。G．不是下述情况的组成成分：更广泛的情绪、品行或人格紊乱，或者弥漫性发育障碍、精神病性障碍或使用精神活性物质的障碍。H．病程至少4周。(4)广泛焦虑障碍的诊断标准：存在不能控制的对多种事件或活动的过分焦虑和担心，至少已6个月。ICD-10关于该障碍的诊断标准如下：F93.80童年广泛性焦虑障碍：注：在儿童与少年，广泛性焦虑所表现出的主诉范围常常较成人少（见F41.1），自主神经唤起的特定症状较少处于主导地位。对这类患儿，不妨换用下列标准：A．在至少6个月的时间内，至少有1/2的日子出现强烈的焦虑和担心（预感性恐惧），这种焦虑和担心至少见于几件事或活动（如工作或学业）。B．患儿发现难于控制这种担心。C．焦虑和担心伴有下列症状中的三条（其中至少两条在一般以上的日子存在）：1)烦躁不安，感到紧张或已到了崩溃边缘（可表现为精神紧张感与无法放松）。2)因担心或焦虑而感觉疲倦、精疲力竭或易疲劳。3)注意集中困难，或心里“一片空白”。4)易激惹。5)肌肉紧张。6)因担心或焦虑而睡眠紊乱（入睡困难或时睡时醒、睡眠不解乏或不满意）。D．多种焦虑与担心至少出现于两种场合、活动、境遇或环境之中。广泛的焦虑不呈间断发作的病程（如惊恐障碍），主要的担心也不局限于单一而重大的主题（如童年离别焦虑障碍或恐怖性障碍）（如在较大范围的广泛性焦虑中可辨认出较限局的焦虑，则广泛性焦虑在诊断上优先于其他焦虑障碍）。E．起病于童年或少年（18岁以前）。F．焦虑、担心或躯体症状在社交、职业或其他重要方面造成具有临床意义的功能紊乱或损害。G．不能归因于物质（如精神活性物质、药物）的直接作用或一般性疾病（如甲状腺功能亢进），亦非肯定地产生于心境障碍、精神病性障碍或弥漫性发育障碍的病程之中。3．评估需要来自多方面的信息，以完成对焦虑症状病史的全面采集，包括躯体检查、心理行为发育状态检查、心理发育测验等。明确焦虑是否是与特定的刺激有关，社会和家庭中是否对症状的存在有强化因素。(1)躯体检查：进行如心电图、甲状腺素功能检查，排除可能导致类似焦虑症状的躯体疾病。(2)心理评估：了解儿童的生长发育过程、家庭教养方式和社会环境情况，包括焦虑障碍的家族史、个人成长经历中的相关事件、儿童本人气质特点、环境和同伴交往情况以及社会能力。家庭中是否存在经常强化焦虑的情况，如，儿童没有被鼓励要适当地分离，反而奖励不分离（如当儿童拒绝离开时被给予过多的关注）。需要区分儿童在发育过程中可能出现的害怕、恐惧。这些害怕是切合实际的害怕，还是不太切合实际的害怕或过分担心。对于7岁以上儿童焦虑的筛查，可用自我评估问卷《儿童焦虑性情绪障碍筛查表》（SCARED,7~16岁）。6岁以上儿童焦虑的诊断性检查，可使用结构化访谈问卷有Kiddie-SADS和《儿童精神病综合征访