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首次入院护理评估单上的量表及存在问题解析4/17/2020何谓评估？•患者病情评价:Braden、GCS•患者生活质量评价：ADL、Barthel•患者安全评价：MORSE、NRS4/17/2020存在问题•评估单有漏评、未评现象•评估单修改频次过多现象•量表使用有漏洞•专科记录格式不对•专科记录与前面评估不符•专科记录与体温单不一致•记录单记录有误TheTop5QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.跌倒/坠床危险因素评估量表Braden压疮危险度评估量表NoNo疼痛评估量表NoQuestion15No坠床/跌倒危险因素评估量表4/17/2020银川市第一人民医院患者跌倒（坠床）危险因素评估及护理措施记录表科室：床号：姓名：年龄：性别：入院日期：转科日期：出院（转出）日期：项目评估内容及得分评估宣教日期年龄6-64岁：0分；6岁或65岁-75岁：1分；75-80岁：2分；80岁：3分住院前一年跌倒/坠床史否：0分；是：1分认知能力认知正常：0分；认知障碍：1分走动能力步态平稳或卧床无法移动：0分；步态不稳或需使用助行器/轮椅：1分自理程度—排泄能自行入厕：0分；失禁/尿频/腹泻或需他人入厕：1分；目前使用镇静/止痛/安眠/利尿/泻药/降血压/降血糖/其他特殊药否：0分；是：1分双眼视力障碍否：0分；是：1分依从性低或沟通障碍否：0分；是：1分躁动不安否：0分；是：1分其他危险因素（每项1分，依次累加）合计得分预防措施常用措施安全指导：预防跌倒/坠床健康教育保持病房地面干燥日常用物及物品放置在易于拿取处教会病人使用床头灯及呼叫器悬挂警示标识保持地面无水渍及障碍物选做措施指导病人渐进活动，必要时使用辅助工具要求家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士注意轮椅及便盆座椅的固定指导床上使用便器床档保护使用约束带保护其他措施：护士签名护士长签名评估≥4分，执行健康教育后，病人/家属签名预防效果未发生已发生各科根据专科情况自行设置条件4/17/2020特别说明•其他危险因素包括：自理程度：如厕时间长体位性低血压眩晕焦虑、抑郁4/17/2020预防措施常用措施安全指导：预防跌倒/坠床健康教育保持病房地面干燥日常用物及物品放置在易于拿取处教会病人使用床头灯及呼叫器悬挂警示标识保持地面无水渍及障碍物选做措施指导病人渐进活动，必要时使用辅助工具要求家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士注意轮椅及便盆座椅的固定指导床上使用便器床档保护使用约束带保护其他措施：如有添加，一定要注明4/17/2020入院24小时内完成评估。此表初始评估后，≥4分者每周至少评估1次或根据患者病情变化随时评估。再次评估范围包括：转科或手术患者、评估≥4分者、病情随时变化者。住院期间如发生跌倒/坠床，请填写患者跌倒不良事件报告表报护理部。凡是在患者出院/转科/死亡时，有患者或家属签字的评估表，需归入病历保存。得分1-3分者进行常规措施；总分≥4分，提示患者有跌倒/坠床/受伤的高度危险，护士应采取相应护理措施。注意事项4/17/2020高危病人预防措施1.病房内要有充足的光线，地板干净不潮湿，有防跌警示标识，无潜在危险的障碍物。2.床头设置“防跌到”的标识。3.锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。4.睡觉时使用护栏，离床活动时应有人陪护。5.呼叫器放于病人易取位置。6.避免穿大小不合适的鞋和衣裤。7.引导病人熟悉病房环境。8.当病人头晕时，确保在其床上休息。9.及时回应病人的呼叫。10.定时进行巡视，教会病人使用合适的助行器具。11.必要时使用合适的约束用具，以使坠床/跌倒的发生降到最低。4/17/2020跌倒/坠床的护理处理规范1.立即妥善安置摔倒病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征及受伤的部位，有无骨折、内脏破裂等，伤情严重的立即给予紧急处理如吸氧、建立静脉通路等。2.通知主管医生，汇报跌倒/坠床的经过及受伤情况，确认有效医嘱并及时执行，密切观察病情变化。3.将病人的跌倒/坠床经过、受伤部位及伴随的症状与体征、相应的处理等情况，准确、及时地记录在护理记录单上。4.评估与分析病人跌倒/坠床的危险因素，并建立警告标志，加强防范。5.向病人和家属做好安慰、解释工作。6.向主管医生及护士长汇报摔倒情况，并记录事件经过，由护士长召集全科护士讨论分析此意外事件的原因，吸取教训，并填写护理不良事件报告单，上报护理部。4/17/2020跌倒/坠床处理流程患者不慎坠床/跌倒立即测量生命体征，评估损伤程度妥善安置患者通知家属通知医生进行必要的检查（如X线）按医嘱处理做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过填写护理不良事件报告单，报告护士长4/17/2020病人入院评估单•跌倒/坠床风险评估：是：≥4分否：4分•MORSE评分：/分9NoQuestion2Braden量表4/17/2020Page15Braden压疮风险评估量表项目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制没有改变潮湿持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起受限于轮椅活动偶尔步行经常步行移动能力完全无法自行翻身大部分需要他人协助翻身少部分需他人协助翻身可自行翻身营养营养非常差营养差营养稍差营养好摩擦和剪切力有问题有潜在问题没有明显问题4/17/2020存在问题评估有错误评估单与记录单不连续记录单上标注有增加序号，但不做标记4/17/2020Page17评估方法•19-23分无危险•13～18分——3天1次•10～12分高危——每天1次•≤9分极高危——每天1次•Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。4/17/202018Braden危险因素评分表感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损4分对于压力相关的不适感受能力（1）当接受到疼痛刺激，病人无法作出呻吟，退缩或抓握的反应（可能是由于使用药物或意识改变）（2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激（1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示（2）全身有1/2以上的体表无法知觉不适或疼痛刺激（1）对语言指令有反应，但不是所有时间都能用语言表达其不适或由他人协助翻身（2）一到两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激知道能力正常潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动病人时，病人的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换衣物或床单一次大约每天须更换衣物或床单二次皮肤通常是干燥的依照常规更换床单即可活动限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，及/或需协助才能坐进椅子多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需协助自行走动每天至少走出病室2次，醒着至少每2小时会在房间走动一次4/17/2020Braden危险因素评分表(续前)移动力完全无法移动1非常受限2轻微受限3未受限4改变及控制体位的能力无法凭自己的能力对身体或肢体位置作调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己力作经常或大幅度的调整时常能凭己力小幅度的自由调整身体或肢体位置时常改变体位及作大幅度的体位调整营养非常差可能不足够足够非常好日常的食物摄取状态（1)从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。（1）很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。（2）或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500kcal（1）可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。（2）接受的管饲或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管饲进食量大于1500kcal每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）4/17/2020摩擦力和剪力有问题1潜在问题2无明显问题3需中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动，卧床或坐椅子上，时常会下滑，需极大的协助以时常调整姿势。痉挛或烦躁不安，使病人皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。—Braden危险因素评分表(续前)4/17/2020举例•1.感知：•浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分•2.潮湿：•留置导尿管，但有时出汗—3分•3.活动能力：活动受限：卧床—1分•4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分•5.营养摄入：•胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分•摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分4/17/2020Page22测评频率•1、首次评估：入院后24h内接诊护士评估记录。•2、再次评估：手术后转科患者ICU患者评分结果≤12分者病情变化时4/17/2020Page23注意事项•高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查•评分13-18分每3天评估一次；10-12分每天评估一次。患者病情稳定，18分停止评估。出院时评定结果：有无压疮发生。•急诊—普通病房—手术室—ICU—普通病房当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。•动态观察计分结果，修正措施。4/17/2020Page24评估方法—问原发病持续时间日常饮食结构每日排泄状况4/17/2020Page25评估方法—视神志瞳孔下滑现象疼痛刺激反应11NoQuestion3疼痛评估量表4/17/2020主观评估客观评估评估方法-目测模拟法（VAS）-数字分级法（NRS）-描述疼痛量表（VRS）-词语描述量表（VDS）-脸谱法（Wong-Baker脸）-长海痛尺评估法-功能活动评分法（FAS）-行为疼痛评估量表（NIPS）对象原则方法运用4/17/2020数字分级法（NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为无痛主观疼痛评估7-10为重度痛4-6为中度痛1-3为轻度痛4/17/20200级无疼痛1级轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。2级中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰要求服用镇痛药物。3级重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经系统紊乱或被动体位。描述疼痛量表（VRS）主观疼痛评估4/17/2020疼痛评分表0分无痛10分剧痛0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛4/17/2020疼痛评估表记录要求•“眉栏”按要求填写。•有“□”的只需在“□”里面打“√”即可。•一般对于清醒、交流无障碍的患者，常规使用“NRS”评分法评估疼痛程度。•记录频率：使用“NRS”评分法：1-3分每天评估记录两次；4-6分每天评估记录四次；7-10分每天评估记录六次。•专科记录：与疼痛评估不能相互矛盾如：疼痛评分无，专科护理记录内描述腹痛、尿痛等。谢谢聆听！