儿科护理人员配置现状与思考-郑显兰

中国护理管理2012年8月15日第12卷第8期中国护理管理9[摘要]本文从护理人员的编制、结构、使用方面探讨儿科护理人员的合理配置，分析护理人员配置不合理产生的不良影响，阐述卫生行政管理部门、医院管理者、护理部主任及护士长在护理人员合理配置中扮演的角色与任务，以促进各级管理人员及社会对儿科护理发展的关注。[关键词]儿科护士；配置；分层使用[中图分类号]R47Currentstatusandreflectionofpediatricnurse'sallocation/ZHENGXian-lan,GUORong//NursingDepartment,Children'sHospital,ChongqingMedicalUniversity,400014China///ChineseNursingManagement-2012,12(8):9-12[Abstract]Thispaperexploredtheproperpediatricnurses'allocationfromthesize,structureandusageofnurse'spersonnelforce,analyzedtheadverseeffectofunreasonablenurses'allocation,expoundedtherolesandtasksofhealthadministrationdepartments,hospitalmanagers,thedirectorofnursingdepartmentandheadnurseinreasonablenurses'allocation,andenhancedthemanagersindifferentlevelsandsocietytopayattentiontopediatricnursingdevelopment.[Keywords]pediatricnurses;allocation;hierarchicalusage作者单位：重庆医科大学附属儿童医院，400014作者简介：郑显兰，硕士，主任护师，护理部主任儿科护理人员配置现状与思考◆ 郑显兰 郭蓉  “十一五”期间，护理事业的发展取得了显著成效，全面完成了《中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）》确定的主要目标和任务，护理人员数量大幅度增加，医护比例倒置的问题逐步扭转，临床护理服务质量显著提高。但是，随着社会经济发展、疾病谱变化，护理服务仍然不能适应群众日益多样化、多层次的健康需求。小儿在生理、心理方面有其独特特点，儿科疾病在病理、诊治、预后和预防等方面也具有特殊性[1]。与成人相比，儿科各项护理操作所需的时间更长[2]，护理人员配置不足将影响护理质量。同时，儿科的高风险、高强度工作导致儿科护理人才的严重流失，患儿及儿科护士的身心健康均受到严重威胁[3]。因此，儿科护理人力资源的合理配置显得尤为重要。本文试图从护理人员的编制、结构设置、使用等方面来讨论护理人员的合理配置问题。1儿科护理人员的编制目前，护理人力资源主要根据床护比测算值进行配置，还有的根据医护比、护理工作量测算值进行配置。郑碧霞等[4]认为，不同专科病区护理操作耗时不同，相同床位的护理工作量也不同。因此，简单以床护比作为衡量护理工作量的标准，并以此决定所需护理人力的方法不能适应临床的实际需要。根据护理工作量计算护理人力是以按需设岗为原则，在科学测定护理工作量的基础上，运用工时计算进行护理人力资源合理配置的方法，目前，研究者普遍根据工作量来计算护理人员编制[5]。儿科医院现行的床护比为1∶0.4，然而国内多项研究表明，此配置已经远远不能满足病人及实际护理工作的需求。王爱莲等[6]认为,儿科护理人员编制在无陪病房以1∶0.85较为适宜，有陪病房以1∶0.79较为适宜。吕华等[7]研究显示，不同儿童专科病房所需的床护比如下：儿童肾脏内科为1∶0.57，儿童神经内科为1∶0.70，儿童泌尿外科为1∶0.58，儿童烫伤骨科为1∶0.60。高级经济师贾燕[1]的研究则认为，鉴于儿科的特点，儿童医院人员编制与病床数的比值应比相同规模的成人医院增加0.6。中华护理学会儿科专委会主任委员马秀芝在2012年全国儿科护理学术会议上传达了目前儿童医院护理协作组达成的共识：儿科病房床护比≥1∶0.5，新生儿病房床护比≥1∶0.6。《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》指出：实际开放床位与全院护士总数比不低于1∶0.8，实际开放床位与病区护士总数比不低于1∶0.6。此数据与美国、日本、西欧等国家部分医院相比仍有一定差距，其床护比在1∶0.53～1∶1.20之间，医护比在1∶5.6～1∶8.4之间[8]。2儿科护理人员的结构设置2.1学历结构目前，我国护士的学历结构在不断优化，本科护士比例不断增加，硕士研究生及博士研究生也逐步增加。杨道春等[9]2010年对某三甲医院护士的学历结构与上海、重庆、浙江的4所三甲儿童医院比较表明，医院护士的学历结构在地区间存在较大差距。见表1。从有益于医院发展的角度来看，应逐步提高本科学历及研究生学历护士的比例。《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》提出：优化护士队伍特别策划·儿科护理管理探索SpecialPlanning中国护理管理10ChineseNursingManagementVol.12,No.8August.15,2012结构，进一步增加大专层次护士比例，缩减中专层次护士比例。美国、加拿大等国家医院护理人员中，硕士及其以上、本科、专科之比一般为1∶2∶4，此学历结构能够有效地发挥中级护理人员的专科护理优势及高级护理人员的业务指导作用，使基础护理和专科护理质量不断提高。2.2职称结构杜萍等[10]2008年对上海34所医院的调查显示，一级到特级医院护士的初级职称比例为87.78%～89.14%。上海（2所）、重庆、浙江4所三甲儿童医院的护士职称结构为：初级职称分别为94.8%、82.4%、86.0%、69.7%；中级职称分别为4.8%、16.5%、11.0%、27.0%；高级职称分别为0.4%、1.1%、3.0%、3.3%。初级职称护士比例太高不利于护理学科的发展，目前《中国护理事业发展纲要（2011-2015年）》尚未对护理人员的职称结构做出具体规定。杜萍等[10]的研究显示护理管理者认为护理人员的职称配置结构应为：初级职称49.23%±12.15%，中级职称35.40%±10.11%，高级职称15.37%±5.36%，此结构才能满足护理服务的需求。国外医院高、中、初级护理人员的配置比例一般为1∶2∶4。2.3年龄结构近年来，由于许多医院规模的大幅度扩大以及护理人员的高流动性，医院护士的年龄呈现年轻化、低龄化趋势，西南某儿童医院护龄≤3年的护士比例占到全院护士的43.5%，王娟[11]针对994名护士的调查结果显示，护龄≤5年的护士比例为60.8%，年龄≤25岁的护士比例为48.2%。年轻化、低龄化的护理队伍给护理管理者带来了挑战与机遇。有研究[12]表明，护龄≤5年的护士发生护理差错及不良事件占到全院总数的83.3%，年轻护士过多使护理质量受到严重影响。但同时，年轻护士更具创新性及可塑性。护理管理者应充分运用其优势，因势利导，加大培训力度，使年轻的护理队伍成为充满活力、积极向上、勇于创新、乐于奉献的优秀队伍。2.4儿科护理人员配置不合理所造成的不良影响目前虽然我国儿科护理人员数量在不断增加，结构在不断优化，但无论是数量还是质量都仍不能满足人民群众日益增长的需求，护理人员的不合理配置带来了一系列的不良影响。2.4.1影响病人安全护理人员编制过少势必导致护理质量的下降及护理安全隐患的增加[13]。医院护理人员短缺，意味着病人接受的护理时数减少，并因此增加了病人安全事故的发生几率[14]。在其他条件相同的情况下，一名外科护士护理的病人数量越多，病人住院30天内病死的可能性越大[15]。另一方面，人们在匆忙行事、超负荷、情绪不安及困难的情况下工作，容易发生不良事件或事故[16]。护理工作量增加、护理时间紧迫以及频繁的干扰正在侵袭着护理人员的身心健康，最终导致病人的安全受到影响[17]。2.4.2聘用护士比例过高影响护理质量由于儿科医疗机构的配编未能满足实际临床工作的需要，很多医院不得不采取非编方式补充护理人员，云南省某市儿童医院编外护士与编制内护士比达到1∶1.8，重庆市某儿童医院编外护士与编制内护士比达到1∶1.9。云南省护理学会《聘用临时护士对护理质量的影响调研报告》[18]得出的结论是，聘用临时护士过多，将影响护理质量，使患者安全受到威胁。聘用护士学历偏低，年轻化，缺乏临床经验，对病情观察、医疗风险评估的经验不足，缺乏应急抢救能力。聘用护士发生护理差错的比例较高，占医院护理差错的52%～69%。发达国家和地区也常规使用聘用护士，但并未报道与不良医疗事件有直接关联。这可能与我国聘用护士社会和经济地位较低，缺乏公平待遇，自我价值得不到体现等因素有关。2.4.3影响优秀护理人才留用医院无编制将难以招聘到高学历的优秀护理人才。2007-2011年到云南省某儿童医院应聘的应届毕业本科及大专护生共230人，最终只有7人愿意留下。调查其不愿留在该院工作的原因包括医院不能解决编制问题，儿科工作任务重、压力大、职业风险高。重庆某儿童医院也出现过类似情况，2011年2月来院试岗的本科毕业生有73人，因医院不能解决编制问题，最终仅11人留下。由此看来，足够的编制对招聘优秀护理人才至关重要。人才是学科建设和发展的决定性因素，没有人才就谈不上发展。因此，临床上亟需吸引优秀护理人才留任相关政策的出台。2.4.4影响医院发展由于儿科专业的特殊性，培养一名能够胜任儿科临床护理工作的护士需要2～3年。因编制名额少而大量启用聘用护士，其较高的离职率致使医院招聘次数增多，并反复进行低层次培训，导致培训成本增加、护理队伍不稳定，从而影响医院的发展。SpecialPlanning特别策划·儿科护理管理探索中国护理管理2012年8月15日第12卷第8期中国护理管理113对策3.1儿科护理人员应转换职能长期以来，由于生物医学模式的观念未及时转变以及护理人员配置不足，导致我国护理人员的主要工作内容停留在协助诊疗上，而其他如专业照顾、健康教育、心理支持、沟通协调等职能均未很好地履行，更谈不上为促进护理学科的发展而进行研究工作。在缺少人力的情况下，护士只能忙于执行医嘱和各项护理操作，而无时间与病人沟通及实施心理护理等，简单而重复的劳动，很容易使护士产生职业倦怠。因此，不管从专业发展的角度、患儿切身利益的角度，还是从提高护士自我价值感的角度出发，都应进行儿科护理人员的职能转换，除了做好协助诊疗工作外，还应充分履行其专业照顾、健康教育、心理支持及沟通协调等职能，以为患儿提供更全面的医疗护理服务。3.2儿科护理人员需分层次使用国内外均在探索根据护士的不同学历、不同年资、不同临床能力和岗位职责进行分层次使用。护士的分层次使用可作为一种激励机制，有利于改善护士留任情况[19]，并提高护理质量及病人满意度。楼建华[20]于1998-2005年对其所在儿童医院的284名护士实施了分层次使用，将护理人员的临床专业能力设为5层，当护理人员晋升到第3层后可选择两个发展方向，即临床护理方向和护理管理方向，晋升到第4层后的主要发展方向为临床护理专家。分层次管理明确了护士晋升的条件及能力要求，并对各层级护士设置了在职教育课程，7年中该院有259名护士的专业能力得到了提升。对于教学医院，护理人员还可以向临床护理教学的方向发展。护理人员的分层次使用对护士职业规划、降低护士流失率、增加护士自我价值感及提高护士满意度起到了不可估量的作用。任何一个有竞争力的团队，其人力资源的年龄和学术梯队均应呈宝塔形结构，以保持团队的创新精神和竞争活力。适当的青年护理人员流失对于构建优势团队是必要的，这有别于失控的人才流失(护士离职率＞6%则会影响护理质量)。按照人尽其才、发挥个人优势的原则，对于个别不适应临