第十二章-黄-疸

1第十二章黄疸教学目的明确黄疸的概念和临床意义，掌握各类黄疸发生的原因、机制以及主要病理变化特征。教学时间2学时教学方法复习胆色素的正常代谢途径，再依各类黄疸发生的原因，叙述各类黄疸的病理变化特征。挂图：胆色素正常代谢图、各类黄疸发生机制图。教学难点、重点黄疸的概念；正常胆色素代谢；胆色素代谢障碍的类型、发生原因和病理变化的特征。教学内容第一节胆红素的正常代谢一、胆红素的来源Hb是主要来源。胆红素衰老红细胞的Hb占总胆红素的80%～90%。旁路性胆红素即红细胞未成熟之前，骨髓内的网织红细胞和幼巨红细胞有少量血红素被分解为胆红素，约占总胆红素的3%以下。组织中非Hb血红素即从细胞色素、肌红蛋白、H2O2酶、过氧化物酶等裂解而来。旁路性胆红素、组织中非Hb血红素一块占总胆红素15%～20%。二、胆红素的生成1、红细胞的破坏衰老的红细胞巨噬细胞吞噬分解破坏胆红素（Hb的成分）2、胆色素———是胆绿素、胆红素（粪胆素原、粪胆素、尿胆素原、尿胆素）的总称。3、生成珠蛋白细胞色素加氧酶胆绿素还原酶Hb血红素胆绿素胆红素CO、Fe2＋2H＋三、胆红素在血液中的运输2胆红素血液白蛋白胆红素-白蛋白（稳定，不易自由通过细胞膜、肾小球，不溶于水，易溶于酒精）———称为血胆红素、游离胆红素、间接胆红素（范登白试验间接反应阳性，即血胆红素＋乙醇＋重氮试剂，呈紫红色）、非酯型胆红素。四、肝脏对胆红素的代谢被蛋白吸附的胆红素，随血流到肝脏，被肝细胞摄取、结合、分泌到胆管，是一个复杂的过程。1、摄取胆红素-白蛋白一接近肝细胞膜，脱去蛋白，经微绒毛很快进入肝细胞胞浆内，并与肝细胞内的载体蛋白结合（肝细胞内的两个低分子、可溶性载体蛋白Y、Z）。Y——也称胆红素载体蛋白Y，它与胆红素结合力强，是固定胆红素的主要蛋白。Z——也称胆红素载体蛋白Z，在高浓度时才结合胆红素。摄取的速度与胆红素生成多少有关联肝细胞分泌快慢2、结合在肝细胞滑面内质网内。尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸游离胆红素＋Y内质网＋葡萄糖醛酸（UDPGA）游离胆红素＋Z葡萄糖醛酰转移酶（BGT）胆红素葡萄糖醛酸脂（脂型胆红素）大多数胆红素结合二个葡萄糖醛酸，称为胆红素双葡萄糖醛酸脂。另外有15%胆红素可与有活性的SO4－2、甘氨酸等结合。脂型胆红素，也称为直接胆红素、结合胆红素。它溶于水，能通过毛细胆管膜毛细胆管；范登白试验直接反应，可由肾排出，无细胞毒性。3、排泄结合胆红素肝细胞器排泌机构（内质网、高尔基氏体、溶酶体等）与肝细胞内的胆固醇、胆酸、卵磷脂、微量的Ca2＋和其它电解质结合定向毛细胆管，成为胆汁的成分。胆汁的合成与分泌密切相关，肝细胞损伤，此过程障碍。排泌是向浓度较高的方向进行的，是一个耗能的主动分泌过程。五、胆红素在肠道中的转变结合胆红素（胆汁）回肠末端至结肠部位肠道菌胆素原〔O〕粪胆素葡萄糖醛酸基10%～20%胆素原肠黏膜门静脉胆道肠肝循环血循肾尿胆素原胆红素的前身物质是含铁的卟啉化合物，Hb是由4个血红素与1个珠3蛋白组成，属组蛋白类。Hb破坏后，血红素经氧化分解变为胆绿素，还原后成为胆红素。人的红细胞的寿命120～130天，每天可形成的量约3.75mg/Kg体重。每天约有1%的循环性红细胞被破坏、更新；动物每天约有0.6%～3%。动物名称红细胞的寿命猪120天家兔45～50天马140～150天山羊125天绵羊64～118天插胆红素正常代谢图正常情况下，体内胆色素的生成、代谢与排泄，维持着动态平衡，因此4血液中胆红素含量水平是相对恒定的。胆色素的代谢与红细胞的破坏、肝脏的功能、胆道的排泄有着密切的关系，其中一个环节出了问题就会引起黄疸的发生。草食动物、禽类主要是胆绿素，肉食动物、猪主要是胆红素。第二节黄胆发生机理、类型、病理变化和特征一、概念黄疸（Janndic或icterus）由于血浆胆红素浓度增高，而引起的巩膜、皮肤、黏膜、体液和其它组织黄染的现象。由于胆色素代谢障碍，血液中游离（未结合）胆红素含量增高，而使血浆、皮肤、黏膜、浆膜、巩膜等染成黄色的病理变化。（未表现黄染的为隐性黄疸）。因为巩膜、皮肤等富含弹性蛋白，而胆红素与弹性蛋白有较强的亲合力，故这些部位较易被黄染。二、分类根据病因分阻塞性黄疸（机械性黄疸、肝后性黄疸）溶血性黄疸（肝前性黄疸）实质性黄疸（肝性黄疸）根据临床表现分显性黄疸血清胆红素浓度高于34.4μmol/l，肉眼可见组织染。隐性黄疸血清胆红素已超过正常，但尚无肉眼可见的组织黄染。（一）阻塞性黄疸也称机械性黄疸、肝后性黄疸，由于常需要手术处理，又称为外科性黄疸。是指因为各种原因引起的胆道机械性堵塞，造成胆汁排出障碍所引起的黄疸。1、原因胆道胆道寄生虫猪蛔虫、牛羊肝片吸虫、羊钩虫等。堵塞胆管受肿瘤或肿大的淋巴结压迫；狭窄十二指肠炎症、胆管或胆囊炎性肿胀；胆管结石；胆道系统机能障碍，如通向十二指肠开口处的括约肌痉挛性收缩，胆汁排出障碍。2、机制5胆道堵塞胆汁排出障碍淤积于胆管、毛细胆管毛细胆管内压↑，显著扩张胆管破裂胆汁逆流肝细胞索和肝窦中，或静脉窦中血液循环黄疸这时进入血液中的是全部胆汁，除了含大量的直接胆红素外，还有胆固醇、胆汁酸盐等。3、各器官系统发生的变化由于胆道堵塞，进入血液循环的是全部胆汁成分，血浆中的胆固醇、胆汁酸盐、碱性磷酸酶增多，机体黄疸明显。1）胆酸盐中枢神经受刺激和毒性作用患病动物先兴奋后抑制精神沉郁，无力，痛觉迟顿感觉神经末梢皮肤搔痒2）胆酸盐对心血管系统毒性作用心传导系统障碍血管感受器迷走神经兴奋心动徐缓血管扩张血压下降3）胆汁肠道减少消化吸收障碍，对脂肪和脂溶性维生素↓6脂痢和维生素A、D、E吸收障碍肠道蠕动↓食糜停滞细菌繁殖发酵腐败增多便秘、臌气自体中毒血液直接胆红素增多（直接反应阳性），胆固醇增高胆酸盐红细胞脆性增高溶血血管通性增高出血维生素K吸收减少肝合成凝血酶原不足血液凝固不良4）持久阻塞大量直接胆红素、胆酸盐肾小管上皮细胞变性、坏死胆汁性肾病尿色加深，蛋白管型5）肝脏胆汁沉着、营养不良变性、局部坏死，易继发感染阻塞过久胆汁性肝硬化（二）溶血性黄疸亦称肝前性黄疸。1、原因凡能引起循环血液中红细胞大量破坏的各种致病因素，都能引起溶血性黄疸。1）细胞破坏增多○外源性毒物中毒：CuSO4、氯酸钾、磷、砷、毒蛇咬伤；血液寄生虫：焦虫、锥虫、边虫等；大面积烧伤。○内源性红细胞自身缺陷（溶血性抗体、某些酶缺乏、Hb变性等，如新生幼畜溶血性黄疸）；误输异型血、恶性疟疾；先天性和获得性溶血性贫血，如遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血。○脾脏功能亢进，红细胞破坏增多，间接胆红素增多。2）旁路性胆红素增多未成熟的红细胞中途被破坏；未参与造血的Hb过多的进入血液，如恶性贫血、再生障碍性贫血等。2、机制红细胞大量破坏血液中间接胆红素↑肝处理间接胆红素的能力↑，但仍不能将全部间接胆红素转变为直接胆红素血液中间接胆红素仍↑黄疸73、病变溶血性黄疸，由于胆汁没有进入血液，因此对机体的危害相对较小，如果急剧、严重的溶血，机体会发生溶血性贫血全身一系列病理变化红细胞崩解产物对肝脏产生毒害作用。（三）实质性黄疸也称肝性黄疸。是由于肝细胞、毛细胆管严重损伤而引起。1、原因○肝对胆红素摄取障碍因为胆红素与白蛋白不易分开，或肝细胞膜不易通过；肝细胞内载体蛋白（Y、Z）少；○结合（酯化）障碍葡萄糖醛酸基转移酶活性降低，葡萄糖醛酸生成减少；○排泄障碍结合胆红素从肝细胞排泄到毛细胆管障碍胆汁运输障碍肝和血液内结合胆红素↑黄疸；○肝细胞、毛细胆管损伤；○败血症、传染病：钩端螺旋体病、传染性脑脊髓炎、病毒性肝炎；○中毒：锑、砷、CCl4、磺胺类药、四环素类；○霉菌毒素：黄曲霉毒素；8○长期营养不良，缺乏VitE、硒、缺氧，肝硬变、肝瘀血、肝癌等。2、机制肝病肝细胞损伤处理间接胆红素能力↓血中间接胆红素↑肝细胞崩解、毛细胆管破坏胆汁排泄障碍双相反应肝转化的直接胆红素淋巴窦、肝窦血液直接胆红素↑排入肠道的直接胆红素↓、粪尿胆素原↓肝肠循环量↓解毒机能↓粪色稍淡肾血液中直接胆红素↑自体中毒粪尿胆素原↑尿中含直接胆红素↑尿粪胆素原↑尿色加深3、病变9实质性黄疸时，也有部分胆汁进入血液，也可能出现阻塞性黄疸类似的一些全身性变化，但程度轻微。又由于肝细胞广泛变性坏死，肝功能障碍。4、三型黄疸的关系三型黄疸不是孤立单独存在的，而是互相联系、互为因果的。溶血性黄疸时，由于大量溶血贫血、缺氧、红细胞崩解产物的毒性作用肝细胞损害大量胆红素排出实质性黄疸胆汁浓稠胆汁栓塞（栓子）阻塞性黄疸实质性黄疸时，因肝细胞肿胀，间质有炎性细胞浸润、水肿压迫毛细胆管胆汁排泄受阻阻塞性黄疸长期阻塞性黄疸胆道压力↑肝细胞受损伤胆汁进入血液胆酸盐红细胞脆性↑溶血性黄疸三、黄疸对机体的影响不同类型的黄疸和发展过程不同，对机体的影响也不一样。总的来看，主要是对神经系统、消化吸收等毒性作用，胆汁进入血液引起皮肤、心脏等组织器官病理变化。（一）溶血性黄疸患病动物各组织黄染程度较其它类型黄疸轻微，如果溶血不严重，一般不会出现全身性中毒现象。大量溶血时贫血、缺氧、发热、血红蛋白尿等全身症状危及生命。如新生幼畜溶血性黄疸时，因为间接胆红素中枢神经系统毒性作用神经细胞变性、坏死，氧化磷酸化抑制能量产生障碍神经细胞活动障碍抽搐、全身痉挛、瘫痪昏迷死亡（二）阻塞性黄疸阻塞性黄疸时，胆汁的全部成分血液黄疸症状特别明显，因为胆汁酸、胆酸盐在体内蓄积全身各器官系统发生变化。1、神经系统胆汁酸盐刺激神经兴奋性↑、皮肤发痒抑制精神沉郁、萎糜无力、痛觉迟钝2、心血管系统胆酸盐心传导系统直接作用及通过血管感受器反射性迷走神经过度兴奋心动徐缓血管扩张血压↓3、消化系统10由于胆道堵塞胆汁肠道↓脂肪、脂溶性vitA、D、E、K、消化障碍蛋白质吸收↓、酶合成↓、酶活性↓脂痢肠蠕动↓食糜停滞利于细菌繁殖肠内容物腐败发酵过程↑便秘、肠臌气粪便色泽变淡、恶臭腐败产物吸收自体中毒阻塞性黄疸黄疸、vit缺乏、贫血、缺氧4、泌尿系统由于长期阻塞性黄疸，大量胆酸盐、直接胆红素肾排出肾小管上皮细胞变性、坏死尿蛋白、管型、尿色加深5、血液因为阻塞性黄疸，胆汁血液直接胆红素↑、胆固醇↑胆汁酸红细胞脆性↑容易溶血由于vitK吸收↓肝内合成凝血酶原不足血液凝固性↓，血管壁通透性↑易出血6、造血系统由于肝解毒机能↓毒性产物损伤骨髓造血障碍红细胞成熟因子↓红细胞生成↓脾机能亢进破血性程↑贫血（三）实质性黄疸因肝细胞变性坏死，毛细胆管损伤机体受到的影响同（二）。实质性黄疸肝功能障碍解毒机能↓、血液中代谢产物↑血糖↓、NH3↑、酮体↑吸收自体中毒（四）黄疸与黄脂的区别黄疸亦称黄膘指脂肪有黄色素沉着，外观程度不同的黄色，此外网膜、肠系膜、ＦＤ腹膜等的脂肪也呈黄色，但其它器官组织不呈黄色。黄脂色泽鲜黄，与空气接触时，随着时间的增长，黄色色调因氧化渐渐变淡或消退。通常是动物摄入了含胡萝卜素、叶黄素的草料、谷物以及胡萝卜饲料，这种黄色素易溶于脂肪，当吸收入体内后，易于脂肪结合，称为脂黄素，因而使脂肪组织具有不同程度的黄色。这些黄色根据肠道吸收的量不同和机体利用色素能力而定。黄疸胆色素首先出现在眼结膜、巩膜，其次是黏膜、浆膜、血管内膜、肌膜、肌腱、皮肤及实质器官均染成不同程度的黄色，严重时（除神经、角膜软骨外），组织器官都发生黄染。尤其是组织和皮肤，这点在鉴别上有重要意义。放置变化11黄疸——放置24h后黄色不消失或变深。黄脂——放置24h后黄色变淡或消失。鉴别方法1、理化检验取黄色脂肪2g，放入试管中，加入5%NaOH液5ml，煮沸1分钟，使其全部溶解，摇匀。再将试管置于冷水中，冷至手摸试管感觉温暖为止。然后再加入等量的乙醚，摇匀，加塞静置。待试管内溶液分层后观察。判断黄脂反应上层的乙醚呈黄色，下层液无色。说明是脂溶性天然色素。黄疸反应上层的乙醚无色，下层液有胆色素的水溶性Na盐生成而成黄色。若上下层液体均为黄色，说明同时存在黄脂和黄疸。2、硫酸法取5g脂肪剪碎后置于烧杯中，然后向烧杯中倒入50%酒精约40ml进行浸抽，并不时震荡，过滤。取滤液5ml于试管中，然后向试管中，滴加1