输血不良反应识别标准、预防及应急措施

输血不良反应识别标准、预防及应急措施输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者产生了用原来疾病不能解释的新的临床症状和体征。输血不良反应按发生时间分为即发反应(输血期间和输血后24小时内)和迟发反应（输血24小时后，甚至十几天），按免疫学分类可分为免疫反应（发病与免疫因素有关）和非免疫反应（发病与免疫因素无关）。第一章：输血不良反应分类表1输血不良反应分类即发反应迟发反应免疫性反应发热反应过敏反应溶血反应输血相关性急性肺损伤溶血反应输血相关性移植物抗宿主病输血后紫癜血细胞或血浆蛋白所致同种免疫血小板输注无效非免疫性反应细菌污染反应循环超负荷空气栓塞出血倾向枸橼酸盐中毒非免疫性溶血反应电解质紊乱含铁血黄素沉着症或血色病输血后静脉炎输血传播的疾病（输血传染病）如肝炎、艾滋病等肺微血管栓塞第二章：常见输血不良反应的原因、临床特点及治疗预防1过敏反应过敏性输血反应包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿，严重者出现呼吸障碍、休克甚至死亡，是常见的输血反应之一。1.1原因1.1.150%患者是由血浆蛋白过敏所致，包括多次输血刺激患者产生IgA抗体，再次输入含有IgA血液时，发生抗原抗体反应，引起严重的过敏反应。1.1.2有过敏体质的人，平素对某些物质过敏，对他人的血，特别是含有变性蛋白的血也会过敏。1.1.3被动获得性抗体。献血者的抗体通过输血传递给受血者，受血者体内如含有相应抗原或以后受血者输入此抗原时，可以产生过敏反应，如青霉素抗体等。1.1.4免疫球蛋白多聚体，多聚体进入病人体内可激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反应。1.1.5低丙种球蛋白血症患者易发生过敏反应及对输注器械过敏等。1.1.6新生儿的输血后综合征：在多次换血或施行子宫内输血和换血的新生儿中，可以发生短暂斑丘疹并伴有嗜酸性粒细胞增多和血小板减少的良性综合征，可能与输入血液中某些成分起反应有关系。1.2症状和体征1.2.1轻度：出现皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（面部居多）和关节痛等。1.2.2重度：出现支气管痉挛、喉头水肿直至窒息、低血压、休克。有些患者易伴发热、寒颤、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。通常伴有外周血中白细胞轻度增高，嗜酸性粒细胞绝对值可增高。1.3治疗1.3.1轻度过敏反应1.3.1．1一般暂缓输血，严格观察。1.3.1．2应用抗组胺药物，如口服苯海拉明等，或肌注盐酸异丙嗪25㎎，或地塞米松5㎎加入补液中静脉滴注，或皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml等。1.3.2重度过敏反应1.3.2．1立即停止输血，吸氧，保持静脉输液畅通，立即行心电监护及肺功能监护等。1.3.2．2保持呼吸道畅通，有喉头水肿危及生命时，应做气管插管或气管切开。1.3.2．3立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5ml1.3.2．4立即应用地塞米松5-15㎎，或氢化可的松100-200㎎，或甲基强的松龙500-1000㎎，静滴或静注。1.3.2．5立即肌注盐酸异丙嗪25㎎。1.3.2．6如出现休克，立即注用升压药间羟胺（阿拉明）20㎎，同时加用多巴胺静脉滴注。1.4预防1.4．1既往有输血过敏史者输血前半小时口服抗组胺药，或应用类固醇类药。1.4．2不输注有过敏史的献血者血液制剂。1.4．3输注洗涤红细胞，严重过敏反应者要输洗涤5次或6次的红细胞（常规只洗涤3次）。1.4．4有特异性抗IgA抗体的患者输血时，应选用洗涤红细胞、洗涤血小板或缺乏IgA抗原的献血者血液，禁用血浆或含血浆的血液制品。2发热反应输血中或输血后2h内体温升高1℃以上，在排除其他导致急性体温升高的原因后，可认为是输血发热反应。2.1原因2.1．1由于输血使患者产生了白细胞抗体或（和）血小板抗体或（和）血浆蛋白抗体，当再次输血时可产生抗原一抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞溶解，而释放热原发生发热反应。2.1．2白细胞分泌某些因子所致。2.1．3血液制剂及采输血器具存在致热原物质（目前不常见）或（和）输注细菌污染血液制剂所致。2.1．4供受者红细胞ABO血型或（和）Rh血型等不相和输注，导致溶血性输血反应所致。2.2临床特点2.2．1常见于多次输血或经产妇，并有反复发热史。2.2．2输血开始15分钟内至2小时，患者突然发热、畏寒、寒战、出汗，体温可达38℃-41℃，个别患者可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸、头痛等。血压多数不发生变化，30分钟至2小时后症状逐渐缓解，7-8小时体温恢复正常。2.2．3外周血白细胞计数可轻度升高等。2.3治疗2.3．1停止输血，保持静脉输液通畅。2.3．2为寻找致病原因，须保留输血前后血标本和输血器具等，随时送检。2.3．3对寒战期患者，应注意：2.3．3.1保暖2.3．3.2给予异丙嗪25㎎肌注，地塞米松2.5-5mg或氢化可的松100㎎静滴。2.3．4对发热期患者，应注意：2.3．4.1物理降温2.3．4.2药物降温：可给予阿司匹林0.3g或安乃近0.5g口服或肌注。2.3．4.3很多情况下常伴有过敏反应，可应用肾上腺皮质激素，如地塞米松2.5-5mg或氢化可的松50-100mg，静滴或静注。2.3．4.4严密观察患者生命体征，每15-30分钟测体温、血压一次。2.4预防2.4.1血液制剂及采输血器具应确保无致热原物质，采血与输血应严格无菌操作。2.4.2对反复发生发热性输血反应者采取预防措施，输血前预服退热剂，常用的为阿司匹林，初剂量为1g（成人），以后每2小时给1次，共3个剂量。2.4.3对怀疑或诊断由白细胞因素所致，可选用去白细胞红细胞或洗涤红细胞输注。2.4.4有HLA抗体的患者，应给予HLA配合的血液制品。3溶血反应溶血性输血反应是指由于免疫的或非免疫的原因，使输入的红细胞在受血者体内发生异常破坏而引起的输血不良反应。以ABO血型不合输注最多见，且反应严重；而Rh等血型不合输注引起的反应则较轻。根据溶血发生缓急可分为急性（速发型）与慢性（迟发型）两种。3.1发病机制免疫性溶血反应是由于抗原抗体复合物触发由免疫介导的一系列病理生理过程，主要活化了三个相互关联系统，即神经内分泌系统、补体系统和血液凝固系统，导致了三个危险后果：休克、弥漫性血管内凝血和急性肾功能衰竭。包括以下几种a、ABO血型不合：抗体为IgM抗体，为天然完全抗体，主要是血管内溶血。b、Rh血型不合：抗体为IgG抗体，为免疫性不完全抗体，主要是血管外溶血。c、其他血型系统血型不合引起的溶血：如MNSs、Lewis、Kell等等，发生的溶血有血管内或血管外溶血。d、献血者间血型不合：见于大量输血或短期内输入多个献血员的血。非免疫性溶血反应由于受血者红细胞有缺损，使红细胞对正常血清中的补体特别敏感，在补体参与下发生红细胞破坏或输血前红细胞就已受到破坏，如红细胞冰冻或加热、贮存期过长、运输中机械损伤或细菌生长等，也可导致红细胞破坏而发生非免疫性溶血反应。3.2临床特点3.2．1起病缓急与血型及输血量有关3.2．1.1供受者ABO血型不合输注，患者输入10-50ml即可出现症状，输入200ml以上可发生严重溶血反应，甚至导致死亡。3.2．1.2供受者Rh血型不合输注，引起的反应多出现在输血后1-2h，随着抗体效价增高症状加重。3.2．2程度3.2．2.1轻度溶血：可出现发热、酱油色尿或轻度黄疸，血红蛋白稍下降。3.2．2.2重度溶血：可出现寒战、发热、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困难、心率加快、血压下降、酱油色尿，甚至发生肾功能衰竭、少尿、无尿等。3.2．2.3休克：表现为烦躁不安、面色苍白、大汗、皮肤湿冷、脉搏细弱和血压下降。3.2．2.4弥漫性血管内凝血（DIC）：患者可发生广泛渗血及凝血障碍、皮肤瘀斑、伤口出血等。全麻时患者发生伤口渗血、出血不止和血压下降时发生溶血的重要表现。3.3治疗3.3．1立即停止输血，建立快速静脉补液通路，监测患者生命体征及尿量、尿色。3.3．20.1%肾上腺素0.5-1.0ml皮下注射，或加入5%葡萄糖注射液10-20ml静注。3.3．3地塞米松10-20mg或氢化可的松200-300mg或甲基强的松龙500-1000mg稀释后静滴。3.3．4由于病情需要输血，应遵循3.3．4.1根据患者血红蛋白情况，可给予输注悬浮红细胞。倘若ABO溶血，应选用O型洗涤红细胞或悬浮红细胞输注；倘若RhD溶血，可选用RhD阴性ABO血型与患者同型悬浮红细胞输注。3.3．4.2ABO溶血患者倘若需要输注血浆制剂，应给予输注AB型血浆、AB型冷沉淀。3.3．5为防止肾衰，应记录尿量3.3．5.1根据尿量、尿色，快速补液，选用生理盐水或（和）葡萄糖盐水及低分子右旋糖酐静滴。3.3．5.2维持尿量100ml/h，可适当给予20%甘露醇100-250ml静滴或呋塞米（速尿）40-80mg静注。3.3．5.3碱化尿液，选用5%碳酸氢钠125-250ml静滴，6-12h后可重复应用。3.3．5.4经上述处理仍然少尿或无尿者，可行血液透析等。3.3．6维持血压，如出现休克，可选用多巴胺或（和）阿拉明20mg静滴。3.3．7合并DIC的患者，应用肝素钠治疗。必要时输注血小板及冷沉淀。3.3．8严重病例应尽早进行血浆置换治疗。3.3．9防止应激性溃疡，可应用保护胃粘膜的药物等。3.3．10其他：四肢厥冷时要保暖，发热时行物理降温（应用冰袋，切忌用酒精擦浴），呼吸困难或肺气肿时应保持呼吸道通畅，可给氧吸入等。3.4预防3.4.1预防溶血性输血反应必须重视血液标本、坚持正反定型、做好抗体筛选及严格交叉配血。所谓“严格交叉配血”是指所采用的方法必须能检出ABO不相容及ABO系统之外的有临床意义的抗体（主要为IgG类抗体）。欧美国家常用抗球蛋白法检测IgG抗体，我国适合应用凝聚胺法，因为凝聚胺对Rh系统特别敏感。我国以Rh系统引起的迟发性溶血性输血反应最为常见。因此，为预防溶血性输血反应，联合应用盐水法和凝聚胺法进行交叉配血试验比较适合我国目前的国情。如有条件可采用微柱凝胶试验（又称卡式配血）则更为安全、可靠。3.4.2加强医务人员责任心教育，对血液制剂的标签、血型鉴定与血液交叉匹配试验血标本标签正确地书写，仔细核对，严防任何差错。发血前仔细核对血液制剂血型、种类、剂量和患者姓名、性别、年龄与住院号等。3.4.3由经过培训或训练的输血小组或专人进行输血，是最好的组织措施。3.4.4尽量避免异体输血，提倡自身输血。4.细菌性输血反应细菌性输血反应是由于细菌污染血液及血液制品并在其中繁殖，并经输血进入患者血液循环时引起严重的细菌性败血症，可以危及患者生命。细菌污染最常见细菌是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等革兰阴性杆菌，少数为格兰阳性杆菌等。4.1原因、4.1.1贮血袋、采血器具和输血器具消毒灭菌不严。4.1.2采集带有细菌的血液或献血者采血部位及患者输血部位的不洁和感染病灶。4.1.3血液贮存过久及血液存放冷藏箱温度上升导致血液制剂变质等。4.1.4血液分离、制备、运输、发放、输血过程中不严格执行操作规程导致血液被细菌污染。4.2临床特点4.2.1轻者：以发热为主4.2.2重者：在输注少量血液制剂后立即发生寒战、高热、面色潮红、皮肤黏膜充血、烦躁不安、大汗、呼吸困难、干咳、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血压下降、脉细弱，严重者可发生休克、DIC和急性肾衰而死亡。亦可发生血红蛋白尿和肺部并发症。一般情况以高热、休克和皮肤充血为最常见特征，休克时皮肤潮红干燥。在全麻下做手术的患者可能只有血压下降或创面渗血的表现，而无寒战与发热等。4.3诊断4.3.1血袋中血浆浑浊伴有膜状物、絮状物，出现气泡、溶血现象、红细胞变紫红色和有凝块时，提示可能有细菌污染。4.3.2取血袋剩余血液行涂片检查，如镜检见细菌则证明污染。4.3.3对血袋剩余血液、患者输血后的血标本及输血时所用补液进行细菌培养。4.3.4外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞可能增多等。4.4治疗4.4.1立即停止输血，保持静脉输液畅通。4.4.2抗休克、防治DIC和肾衰方法同前述。4.4.3抗感染：应用广谱抗生素，以早期、足量为应用原则，慎用肾脏毒性药物。待血培养结