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实体瘤疗效评估方法进展——mRECIST标准•多年来全球科研工作者致力于寻找更为有效的药物或方案以提高肿瘤疗效•客观评价肿瘤治疗的疗效显得尤为重要•在抗肿瘤新药的临床试验中更是如此实体瘤疗效评估标准的发展需要治疗后的评价标准19801981-WHOcriteria1990200020101994-RECICL2000-EASLcriteria2004-RECICLrevised2008-AASLD/JNCIcriteria2009-modifiedRECIST2009-RECIST(revised)2000-RECIST2007-Choicritera(GIST)2009-RECIST1.1实体瘤疗效评估标准的演变实体瘤指南肝癌指南WHO标准以肿瘤大小的变化作为判断疗效的标准特点疗效不足主要以肿瘤体积缩小为目的（最大长径与最大垂直径的乘积）CR：可见病变完全消失，1月PR：缩小50%，4周SD：缩小50%增25%PD：一个或多个增大50%，新病灶1.对需测量的病灶及需评价的病灶未作统一规定2.未明确规定所应测量的最小病灶大小及数量3.对判定为恶化（病情进展，PD）的标准不确定4.是评价单个病灶还是全部肿瘤不明确5.对已广泛应用的检查方法如CT、MRI并未提及•2000年美国NCI等正式发表RECIST标准：采用单径测量代替双径测量保留WHO标准中的CR、PR、SD、PD概念相比WHO标准，更精确、简便、重复性好，同时增加了治疗机会，进行全面评估，并引进了影像学新概念RECIST标准以肿瘤大小的变化作为判断疗效的标准特点疗效不足测量肿瘤最大长径CR:所有目标病灶消失PR:基线病灶长径总和缩小≥30%SD:缩小未达PR或增加未到PDPD:病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶1.当肿瘤形态不规则或瘤体在治疗后发生不均匀性退缩时,是否还适用未知2.PET-CT评价淋巴瘤等肿瘤疗效评价时RECIST未涉及3.以稳定肿瘤细胞为主要目的的分子靶向药物，RECIST并不完全适用Choi标准以肿瘤密度和大小的变化作为判断疗效的标准特点疗效不足将肿瘤的密度和大小结合CR:所有可测病灶和不可测量病灶全部消失，无新病灶PR:CT检查显示所有可测量病灶最长径之和缩小10%或肿瘤密度下降（HU）15%；无新病灶；非可测病灶无明显进展SD:不符合CR，PR或PD；肿瘤相关症状无加重PD:CT检查显示可测量病灶最长径之和增加10%，并且HU改变不符合PR标准；出现新病灶；瘤内新结节或已存在的瘤内结节体积增加该标准是为了评估胃肠道间质瘤患者而发展起来的，然而对于其他实体肿瘤应用分子靶向药物进行治疗时疗效评价的价值还有待探讨和借鉴•2007年美国M.D.Anderson癌症中心提出Choi标准：介于RECIST标准并不完全适用于胃肠道间质瘤（GIST）疗效评价而产生然而，新的治疗带来新的评价需求•靶向药物的临床应用提出了新的评价需求•经血管介入治疗、放射治疗、消融治疗等局部治疗疗效评估的困惑•需要新的评价标准：更准确、全面、客观靶向药物与新治疗方法的共同特点•可能在导致肿瘤坏死的基础上稳定疾病•而不以肿瘤缩小作为主要疗效标准•可能在无显著肿瘤缓解的基础上显著延长肿瘤患者的生存时间•不良反应轻微，患者耐受性良好•可使患者保持良好的生活质量新药与新方法的作用机制决定了以“肿瘤稳定”和“延迟复发”作为疗效评价指标更为客观于世英，对分子靶向治疗疗效评估的思考.中华肿瘤杂志.2008;30(7)靶向治疗与传统治疗的区别传统治疗靶向治疗作用机制针对快速增殖的细胞发挥细胞毒作用靶向作用于引起肿瘤发生的关键分子疗效相关因素传统化疗在一定范围内的药效与剂量成正比关系靶向治疗是与靶分子表达、生物学特征有关疗效评价标准RECIST标准总生存、疾病控制率等疗效特点客观有效率较高（CR+PR）疾病控制率较高（CR+PR+SD）不良反应骨髓抑制明显，毒副反应大，患者耐受差相对轻微，患者耐受良好靶向药物治疗HCC的疗效评估•单纯的RECIST和WHO标准已经不能准确评估靶向药物的疗效•以生存时间延长为基础的评估标准更适合靶向治疗药物的疗效评估–总生存时间(OS)–无疾病进展时间（TTP）•根据RECIST修订标准评估TTP，作为短期内的生存时间替代指标传统疗效标准的局限性不能反映靶向药物导致的肿瘤坏死基线2月随访4月随访体积(cm3)295341285坏死2.1%53.1%51.0%Abou-AlfaGK,etal.JClinOncol.2006;24:4293-300.索拉非尼治疗索拉非尼治疗后2个月索拉非尼治疗后4个月索拉非尼治疗晚期肝细胞癌介入治疗后需要观察的项目•肿瘤的大小、数目的变化•肿瘤内栓塞剂的存积情况•肿瘤内坏死情况，是否有存活•是否出现新病变：远处转移、新病灶、胸腹水等介入治疗后的疗效评估内容是否有存活？治疗？肝脏左右叶多处碘油致密沉积灶，形态、大小、数目同前大致相仿。介入治疗后的疗效评估内容肝左叶II段肿瘤原发灶，后部可见致密碘油沉积，呈分叶状结节，约1.8*2*2cm，较前有所缩小，好转；其前部短径约1.2cm碘油缺乏区，亦较前缩小。有存活吗？需要治疗吗？介入治疗后的疗效评估内容•新药，新的治疗方法越来越多应用•机制不同，治疗后的改变不同•如何评估疗效？•需要适用于这些治疗的评估标准因此，需要更适合的疗效评估标准EASL标准以“存活肿瘤”作为评估标准•EASL临床指南推荐肝癌局部治疗后肿瘤缓解评价应当考虑到瘤体的灭活•EASL标准在有关肝癌介入治疗的研究中被采纳用于疗效评价特点疗效不足把存活肿瘤减少加以考虑，存活肿瘤为CT或MRI扫描时，动脉期显示对比剂摄取的病灶CR:所有肝脏病灶动脉期增强显影均消失PR:目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和缩小≥50%SD:缩小未达PR或增加未到PDPD:目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和增加≥25%或出现新病灶需测量肿瘤强化区面积而显繁琐不便2008年美国肝脏疾病研究协会（AASLD）针对肝癌作出的修订采纳“存活肿瘤”（ViableTumor）的概念–动态CT或MRI时动脉期显示造影剂摄取的病灶RECIST修订（mRECIST）建议：以存活肿瘤作为评估对象–排除坏死肿瘤的干扰LlovetJM,etal.JNatlCancerInst.2008;100(10):698-711.“存活肿瘤”排除坏死灶干扰索拉非尼治疗可导致坏死和液化后继发肿瘤区域增大（长箭头：存活肿瘤区域；短箭头：坏死肿瘤区域），RECIST标准导致假阳性的疾病进展，患者过早停药。mRECIST标准排除坏死肿瘤的干扰，可正确识别假阳性患者治疗前治疗后DanielSpira,etal.AcadRadiol.2010:1-8.Fig.6Inthis40-year-oldmanwithhepatocellularcarcinoma,aCTimageoftheliverinthelatearterialphaseshowsahypervasculartumourinthehepaticdome(arrowsina)thatiswelldelineatedfromthesurroundingparenchyma,whereasthesamelesionisbarelydiscerniblefromtheliverparenchymaintheportal-venousphase(arrowsinb)duetoearlywashoutofcontrastmedia动脉期增强显影可明确区分存活肿瘤和坏死肿瘤，因此可正确评价治疗前后的肿瘤变化。CT：动脉后期CT：门-静脉期vanPersijnvanMeertenEL,etal.EurRadiol.2010;20(6):1456-67.mRECIST标准采用动脉期增强显影动脉期成像增强的病灶，可选择作为mRECIST标准的目标病灶•mRECIST标准的目标病灶应符合以下条件–在RECIST标准下可测量分级–可重复测量–对比增强CT或MRI应可显示该病灶内血管增强LencioniR,etal.SeminLiverDis.2010;30(1):52-60.mRECIST标准目标病灶的选择传统RECIST标准以肿瘤最大直径（包括存活肿瘤及坏死区域）判断疗效，而mRECIST标准以“存活肿瘤”作为评估对象CR，完全缓解；PR，部分缓解；SD，疾病稳定；PD，疾病进展。mRECIST对整体治疗反应的定义LencioniR,etal.SeminLiverDis.2010;30(1):52-60.传统RECISTmRECISTCR所有目标病灶消失所有目标病灶动脉期增强显影均消失PR基线病灶长径总和缩小≥30%目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和缩小≥30%SD缩小未达PR或增加未到PD缩小未达PR或增加未到PDPD病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和增加≥20%或出现新病灶采用mRECIST标准评估TACE疗效，更能准确评估ORRGillmoreR,etal.JHepatol.2011;55(6):1309-16.RECISTmRECIST比较RECIST、mRECIST在TACE治疗中晚期HCC疗效评估中的作用（N=83）48.2%21.4%30.4%采用mRECIST标准评价靶向药物疗效：更能准确评估ORR比较RECIST、mRECIST在索拉非尼治疗晚期HCC疗效评估中的作用2012GastrointestinalCancersSymposium.*客观有效率（ORR）=CR+PR靶向药物治疗：mRECIST疗效评估与患者生存预后以mREICST标准评估为ORR的患者预后明显好于SD/PD病人中位OS为：18.2个月vs7.7个月，N=53以REICST标准评估为SD的42名患者以mRECIST标准评估为ORR11名，SD29名，PD2名中位OS分别为17.1个月，9.7个月以及3.7个月JulienEdeline,etal.Cancer2012;118:147-56.OS（mREICST标准）OS（mREICST标准）国际联合治疗疗效评价标准趋势：mREICST研究评价标准JOHNSHOPKINSRECIST/EASLKudoM,etal-CabreraR,etalmRECISTDufourJF,etal-SansonnoD,etal-研究评价标准SOCRATESRECIST/EASLSTART中国亚组mRECISTSPACEmRECISTECOG1208EASLSouthKoreaRECIST已发表待发表国内联合治疗疗效评价标准：从无到有！mRECIST逐渐取代RECIST研究评价标准徐立涛、孟志强RECIST李勇、陆骊工RECIST黄振、蔡建强RECIST闫东、李槐-夏锋、别平RECIST段峰、王茂强-白苇、韩国宏-研究评价标准黄勇慧、杨建勇-mRECIST谢晓莺、任正刚-白苇、韩国宏-段峰、王茂强-翟旭东、王建华-戴广海、石燕-范立维，马亦龙RECIST王燕、王茂强RECIST姚雪松、李槐mRECIST陈俊伟、朱康顺、单鸿RECIST陈俊伟、朱康顺、单鸿RECIST张跃伟mRECIST杨正强-郝明志、林海澜-管生、李明省-已发表待发表2012EASL/EORTC临床实践指南：专家推荐mRECIST评价肿瘤缓解EASL–EORTCClinicalPracticeGuidelines:Managementofhepatocellularcarcinoma.JournalofHepatology2012;56:908–943.总结•以“存活肿瘤”作为评估对象的mRECIST标准，更能反映介入和靶向药物治疗HCC后的存活肿瘤负荷•2012年EASL指南，专家推荐mRECIST标准评价肿瘤缓解谢谢