肌钙蛋白

心脏标志物---心肌钙蛋白I的临床应用(CardiacTroponinI)北京·热景生物主要内容急性心肌梗死诊断指南介绍心脏标志物简介肌钙蛋白I的临床应用急性心肌梗死（AMI）AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续、完全阻塞心肌梗死指南的演变1979年:WHO给心肌梗死（MI）的定义是：具备下列3项中的2项：•典型症状(例如：胸痛)•心肌酶连续阳性(GOT,LDH,CK,CK-MB)•典型的心电图表现(新的ST段改变)1.Circulation,1979;Vol.59,No.132.JACC,2000;36:959-69心脏标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙蛋白2000年:ESC/ACC(欧洲心脏病学会/美国心脏病学会)共识指南重新定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低(肌钙蛋白)或者迅速升高和降低(CK-MB)，伴有至少下列一项：•典型症状(例如：胸痛)•典型的ECG表现(ST段,Q波)心脏标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或CK-MB心肌梗死指南的演变2007年:ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通用定义:检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项：•缺血症状•ECG改变•影像学证据血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判断的临界值Thygesen(2007).EuropeanHeartJournal28,2525ACS诊断过程中Troponins的使用（2007ESCACSGuideline）就诊询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常Troponins阳性Troponins阴性X2高危低危非ST段抬高心梗不稳定性心绞痛介入治疗非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注EuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660主要内容急性心肌梗死诊断指南介绍心脏标志物简介肌钙蛋白I的临床应用心肌损伤理想的生化标志物在心肌细胞中的浓度很高；而在其它组织中的浓度很低。特异性强在心肌损伤后能很快释放入血。敏感性高在多日内保持异常。窗口期长检测所需时间短。快捷心肌标志物定义心肌细胞局部缺血梗塞或梗死形成并释放的物质分类心肌酶谱Cardiacenzymes结构蛋白Structuralproteins氧结合蛋白Oxygen-bindingproteins心肌酶谱（肌肉损伤均可导致此3种酶升高）肌酸激酶creatinekinase(CK)天门冬氨酸转氨酶aspartateaminotransferase(AST)乳酸脱氢酶lactatedehydrogenase(LD)结构蛋白cardiactroponinI(cTnI)（特异）cardiactroponinT(cTnT)（骨骼肌损伤或肾功能衰竭值升高）氧结合蛋白肌红蛋白myoglobin（骨骼肌损伤可产生非特异）分类急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnly传统的“心梗三项”JaffeASetal.JAmCollCardiol;2006,48:1三者均为心肌损伤标记物，前2者同时检测几乎没有必要，后者用于早期诊断，但特异性差是临床应用的障碍。CK-MB的局限性CK-MB在AMI诊断参考方面仍存在两个限制因素：非高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损伤时也会有所升高。实际上，骨骼肌也含有少量(1－3%)的CK-MB,这样手术和外伤也会影响CK-MB的水平。更为重要的是，CK-MB的早期释放时相也限制了它在心肌梗死疾病中的应用;时间区段比较狭窄，36-48小时后恢复至正常值。CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准”已广泛应用多年（1979WHO）随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究，无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性，cTn被认为是目前最好的确定标志物。正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断金标准“金标准”的更替肌钙蛋白的生化特点心肌肌钙蛋白细胞内结构cTn由三种亚基组成参与调节肌肉收缩活动肌钙蛋白I肌原纤维ATP酶的抑制性亚基分子量22.5kDa肌钙蛋白T原球蛋白结合亚基分子量34kDa肌钙蛋白CCa2+结合亚基主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩分子量18kDacTn结构cTnI特异性正常的健康人中cTnI水平很低，在骨骼肌损伤的病人中也测不到，cTnI是诊断AMI的特异性指标。在诊断心梗时cTn-I的特异性远大于cTn-T且8-16小时即达峰值，有利于快速诊断cTnI生化特点人体cTnI在其N-末端有附加氨基酸与其它的骨骼肌钙蛋白不同AMI发作后cTnI快速释放到血液循环中能保持高水平达5-10天在AMI发作6小时cTn敏感性达90%以上胸痛发作6小时后cTn浓度正常可排除AMIcTnI与cTnT区别cTnI比cTnT分子量小,在心肌损伤时更易漏出,但二者在血中升高时间并无差异,在诊断效能和临床用途上也相同。cTnI更具心肌特异性。人体骨骼肌损伤或肾功能衰竭时（cTn-T）值会升高cTnI增高可持续5-10天；cTnT10-14天。cTnI为心肌损伤的首选标志物心肌损伤血清标志物的应用原则cTnI或cTnT都是检出心肌损伤的标准临床检验中只需开展一项cTn测定（cTnT或者cTnI）主要内容急性心肌梗死诊断指南介绍心脏标志物简介肌钙蛋白I的临床应用cTnI临床应用急性心肌梗死变化规律-----AMI发病后4~8h，血清cTnI开始升高，达峰值时间为8~16h，升高幅度为20~50倍，恢复至参考范围时间为5~10d。。根据这些研究，肌钙蛋白-I在CKMB和LD的诊断窗口期更长。ACS诊疗建议中强调标志物的使用C.Hammetal.circulation，2000；102:118-22肌钙蛋白阴性阳性阴性胸痛6小时胸痛6小时肌钙蛋白阳性急性胸痛ECGSTNOSTSTEMINSTEMI不稳定心绞痛其他疾病？不稳定心绞痛其他疾病？NSTEMI+4hrscTnI临床应用危险度预测非ST段抬高缺血性不适ACCUTnI（胸痛发生后6-12小时）肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阳性低危险其他疾病？NSTEMI高危险肌钙蛋白可以有效地将患者分为高风险组和低风险组，从而选择相应的治疗方式。EAC和ACC发表联合声明，最突出的建议是:凡缺血造成的坏死，即使坏死面积极少，cTn也能将其检出；cTn后期峰值与梗死面积呈正相关,cTn累积释放量与心功能受损程度呈正比。Adaptedfrom:ACC/AHAGuidelineUpdatefortheManagementofpatientswithUAandNSTEMI2002cTnI临床应用心肌炎cTnI在病毒性心肌炎有较高的阳性率，约40％～50％，重症可达100％，且cTnI升高与心肌损伤的严重程度呈正相关。监测心肌梗死溶栓治疗效果开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分钟cTnI达最大值。cTnI临床应用其他心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别诊断cTnI增高cTnI不增高cTnI临床应用cTn在临床使用的局限性cTn的出现只是说明有心肌损伤但它不能确认受损的原因，即其组织特异性不应与损伤机制的特异性相混淆（如MI与心肌炎）。当心肌肌钙蛋白浓度升高而又缺乏心肌缺血的证据时，应仔细寻找其他引起心肌损伤的原因。由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差cTnI临床应用小结心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物急性心肌梗死（AMI）的诊断急性冠脉综合症（ACS）中AMI和不稳定心绞痛的鉴别非ST段抬高缺血性不适风险评估心肌梗死溶栓治疗效果的监测病毒性心肌炎的诊断心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别其他各种心肌损伤肿瘤白血病化疗可能伴有的心肌损伤监测心脏手术心脏移植造成的心肌损伤化疗放疗等引起的心肌损伤最佳采血时间MI生物标志物测定的最佳采血时间取决于标志物的性质和患者的因素（症状的开始和持续时间以及发生ACS的概率）。1.CK-MB在心肌损伤后3-4小时开始升高，48-72小时降至正常范围。2.cTn升高的时间与CK-MB类似，但持续时间长，cTnI可持续5-10天。3.肌红蛋白在肌细胞损伤后1小时即开始升高，12-24小时恢复正常。热景cTnI-UPT的参考范围：(1)正常水平：＜0.50ng/ml(2)提示有急性心肌梗死风险：≥0.50ng/ml