门静脉高压症外科处理近况及进展 讲课

门静脉高压症外科处理近况及进展林建寿门静脉高压症概述概述(一)门静脉高压症(portalhypertension,PH)由各种原因引起的门静脉系统血流受阻和/或血流量增加、血管舒缩功能障碍，导致门静脉及其属支压力升高。临床表现：脾肿大、门腔静脉侧支循环形成和开放、腹水。属世界性常见病，90%以上继发于肝硬化全球每年肝硬变、慢性肝病患者逾4千万乙肝70%丙肝25%世界每年死于肝硬化者逾50万，25～41%肝硬变并发大出血，17万患者(34%)死于上消化道出血首次出血死亡率30～50%再出血者2～3天30～40%1周60%6月约65～70%概述(二)门静脉解剖概要肝脏双重血供门静脉系统位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。门静脉没有瓣膜门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成门静脉主干-分支-肝血窦门静脉与腔静脉之间存在4组交通支门静脉系解剖肝小叶结构中央静脉微小胆管Disse间隙(引流淋巴液)肝板窦状隙(至中央静脉)胆小管肝动脉小分支Kupffer细胞门静脉小分支微小胆管1.胃冠状静脉、胃短静脉→胃底、食道下段交通支→奇静脉、半奇静脉→上腔静脉门静脉与腔静脉系统的四个交通支2.肠系膜下静脉、直肠上静脉→直肠下端肛管交通支→直肠下静脉肛管静脉→下腔静脉3.脐旁静脉→前腹壁交通支→腹上深静脉→上腔静脉、腹下深静脉→下腔静脉4.肠系膜上、下静脉分支→腹膜后交通支→下腔静脉临床表现－侧支循环开放临床表现－侧支循环开放临床表现－侧支循环开放临床表现－侧支循环开放正常门静脉压力：1.27kPa~2.35kPa（13~24cmH2O）,平均：1.76kPa（18cmH2O）。门静脉压﹥2.45kPa(25cmH2O)→门静脉高压。PH病人大都增至2.9~4.9kPa（30~50cmH2O）。(1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O)门静脉小分支肝动脉小分支发病机制Ohm流体力学定律：血管压力（△P）=血流（Q）×血管阻力（R）。门静脉压力=流入血流量×流出阻力。血流流出阻力增加多为始动因素，流入血流量增加对维护门静脉高压起重要作用。高阻力学说门静脉系梗阻学说肝脏结构紊乱学说后向性血流学说（backwardflowtheory）逆流学说背向性理论（Backwardtheory）后向性机制（Backwardmechanism）高动力学说内脏循环高动力学说前向性血流学说（forwardflowtheory）正流学说前向性理论（forwardtheory）前向性机制（Forwardmechanism）PH门静脉压力=生理压力+病理压力（机械性门静脉高压+功能性门静脉高压）门静脉压力生理压力：13～24cmH2O病理压力机械性门静脉高压功能性门静脉高压高阻力学说高动力学说液递物质学说药物治疗1．降低门静脉压力的药物主要有两类：即血管收缩剂和血管扩张剂，前者主要通过减少门静脉分支血流，后者通过降低门静脉肝血管阻力而达到降低门静脉压力的目的。还有一类药物通过降低循环血容量起到降低门静脉压力的作用，但其作用有限，需与上述两类药物合用，才能起到预防出血的作用。其中T1/2短的药物用于治疗急性出血，而T1/2长的药物用于预防出血。短期降低门静脉压力的药物Ⅰ血管收缩药血管加压素及其衍生物：垂体后叶素、特利加压素、八肽加压素、必压生。生长激素抑制因子及其类似物：生长抑素、施他宁、奥曲肽。Ⅱ血管扩张药有机硝酸酯类：硝酸甘油。α受体拮抗剂：酚妥拉明。血管平滑肌松弛药：硝普钠。短期及长期降低门静脉压力的药物Ⅰ血管收缩药非选择性β受体阻滞剂：长效普萘洛尔、普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛。β1受体阻滞剂：氨酰心安、美托洛尔。β2受体阻滞剂：ICI-118551Ⅱ血管扩张药α2受体兴奋剂：可乐定。α1受体阻滞剂：可乐停、派唑嗪。有机硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛、5-单硝酸异山梨醇酯。钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪、汉防己甲素。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：洛沙坦。5-羟色胺受体阻滞剂：酮色林、利坦舍林。血管紧张素转换酶抑制剂：巯甲丙脯酸。Ⅲ利尿剂氨体舒通速尿Ⅳ其他胃复安己酮可可碱内皮素受体拮抗剂中草药2．食管静脉曲张破裂出血的药物治疗影响出血因素：肝静脉压力梯度最重要强调综合止血措施：禁食、三腔二囊管压迫止血、内镜治疗。药物治疗仍然是基本治疗措施，具体方案：①血管加压素+硝酸甘油；②特利加压素；③生长抑素或奥曲肽。控制急性出血首选生长抑素或特利加压素，其疗效等同于紧急硬化剂注射，副作用少；特利加压素明显降低病死率。二线药物为：血管加压素+硝酸甘油。发病机理研究与外科处理联系液递物质代谢异常机制药物治疗NO（内源性血管扩张剂）过度生成，高动力循环基础胰高糖素首要的胃肠道激素前列腺素（PGs）致门静脉压力升高血小板激活因子、组织胺、5-羟色胺等血流阻力增高/机械性梗阻门体分流药物治疗后向性血流学说（阻力增高作用占60%）ΔP=Q×R高动力循环/内脏血流动力异常断流药物治疗前向性血流学说（血流增加作用占40%）免疫病理异常机制脾脏保留肝硬化、肝脏功能衰退肝移植/肝细胞移植药物治疗目前门静脉高压症常规治疗评价o我国PH主要病因是肝炎后肝硬化，肝衰出血原发性肝癌是3大并发症和主要死因o目前治疗仅仅针对出血，对症并非肝硬化病因治疗o无论分流、断流或联合手术均出于肝硬化不可逆转概念，只能在治“标”范围内兜圈子，即使改进也难脱前人窠臼o姑息性治疗再出血率较高（10%），生存质量低下，不能遏止PH进程及改善预后o术后再出血一旦发生往往反复发作，处理十分棘手现代门脉高压症外科治疗的主要进展（一）传统外科治疗格局与术式（分流/断流）完全突破门脉高压症治疗模式已起根本性变化1.急性出血期尽量用非手术疗法，无效时才考虑手术治疗2.非手术疗法止血后，内镜随诊治疗防止再出血；无此条件可择期手术或药物，TIPS等治疗，等待时机肝移植。现代PH外科治疗的主要进展（二）非手术治疗首选药物治疗,内镜硬化剂及套扎术，若前者失败则采用TIPS肝移植可消除病因（肝硬化）和并发症（出血、肝衰等），作为根治性治疗增长迅速序贯性治疗策略已渐被采纳非手术疗法（药物、内镜、介入）——姑息性手术——肝移植/肝细胞移植“再生医学”姑息性手术中，断流术在亚洲（包括我国）占主流脾免疫功能及脾保留外科亦受重视门脉高压症出血或术后再出血的非手术治疗药物止血疗效已大幅提高出血期肝脏功能大多毁损出血期急诊手术死亡率高临床常用生长抑素奥曲肽（善得定0.6mgivdripq12h）联合抑酸剂减少内脏及门静脉血流，有效降低门静脉，48h止血率90.1%，再出血率仅9.9%血管加压素（Vasopressin）副作用较多药物治疗出血不止及早行三腔二囊管压迫非手术治疗大多有效，国内急诊手术比例20%(70年代)降至5%(90年代)三腔二囊管门脉高压症出血的内镜及介入治疗优点A.止血效果好B.创伤小C.对后继治疗无不良影响内镜治疗食管曲张静脉硬化剂注射(ELS)止血率90%术后再出血止血率95%治疗后复发再出血率31～58%（EVB未完全闭塞，胃底VB出血）套扎术(EVL，Stigmann1989)止血率90%EVB闭塞率70～80%（多次套扎）对ELS失败和断流术，分流术再出血均有效经颈内静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）———80年代发展起来的新技术食管胃底静脉瘤大出血（手术风险大，药物及内镜治疗无效，等待肝移植期间经内镜治疗无效），肝硬化高度腹水，Budd-Chiari综合征通过降低门静脉压力达到止血目的成功率可达90%最适于作为等待肝移植的短期过渡治疗肝功能C级低钠血症急诊治疗肝性脑病者预后差TIPS长期通畅率低适应症经颈内静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）术后再出血率11～19%，肝性脑病18～24%并发症腹腔出血、胆道损伤、肝功能损害、支架狭窄和闭塞（7～19%）禁忌症严重凝血障碍、肝衰或肝性脑病、心肺肾功能衰竭、感染（败血症）TIPS操作示意图门脉高压症出血的姑息性手术治疗术后5年生存率70%术后均面临再出血、肝衰、肝癌的威胁断流手术亚洲及我国主流手术•门奇断流+食管胃底横断术（联合断流，Sugiura1973）•门奇断流术（Hassab1967）一般评价I.止血率高II.对门脉血流向肝脏灌注影响较小III.手术相对简易、损伤较小、易耐受IV.肝性脑病发病率低V.可加重门脉高压性胃病，成为术后再出血重要原因手术注意要点外周反常血流主要通过3条出血性侧支流入食管胃底静脉：胃左静脉侧支（LGV）胃短静脉（SGV）胃后静脉（PGV）需彻底离断为保证离断彻底食管下端外周血管离断食管胃交界6cm，直视下离断高位食管支后，允许术者手指在其后方和两侧自由通过Sugiura手术图示Hasbsab手术图示分流手术1.全门体分流（传统门腔静脉分流）2.部分门体分流（小口径脾肾分流、肠腔分流等）3.选择性分流（Warren远端脾肾分流）一般评价有效的减压手术，能有效控制出血，不适合急症手术复发出血率平均6.7～7.5%对肝脏血流灌注扰乱较大肝衰肝性脑病发病率高49～60%，门体分流并不能延长生命，只改变死亡原因（肝衰）选择性分流（Warren术式）旨在维持向肝血流、减少术后脑病率的设计，术后逐渐消失，需加断流术分流+断流联合手术复杂性增加，仅适合情况较好者，其合理性及可行性仍待资料证明全门体分流手术示意图部分门体分流手术示意图门静脉-腔静脉搭桥分流示意图肠腔分流手术示意图脾腔分流手术示意图脾肾分流示意图Warren术式示意图远端脾肾分流术后虹吸现象：门静脉血流通过胰腺静脉网流至脾静脉和肾静脉门静脉高压症再手术问题术后再出血率10%十分棘手肝功能不良前次手术粘连侧枝形成出血来源再出血的诊断1.2/3原因为食管胃底静脉曲张破裂出血2.出血量不大，黑便——门脉高压性胃炎出血（尤断流后胃粘膜血流淤滞）3.合并溃疡病出血门脉高压症再出血治疗o首选非手术治疗（药物、三腔二囊管、内镜、TIPS等）o非手术治疗止血，出血重复多次发作，一月内行手术治疗内镜注射远期出血率40%TIPS后远期再出血率30%o手术选择曾行断流术（不规范下端离断不足6cm未结扎高位食管支或胃后支）——再行规范断流手术曾行分流手术——再行规范断流手术TIPS或门腔静脉血管条件符合者——再行肝移植术PH现代外科治疗的发展（三）——肝移植的时代一劳永逸地解决PH致命性并发症唯一根治疗法，根除肝硬化病因1年生存率90%5年生存率75%手术死亡率10%生活质量好肝移植适应症反复发生肝性脑病，生活不能自理顽固性大量腹水，内科治疗无效反复发生的严重上消化道出血严重肝病消耗性营养不良肝肺综合征，不断恶化低氧血症，心功能受损肝肾综合征，进行性少尿，氮质血症肝移植治疗门脉高压症——相对禁忌症——肝功衰竭，深昏迷严重脑水肿，脑病凝血严重障碍或不凝血肾衰，少尿400毫升/24h极具挑战性的治疗方法，手术操作复杂、供肝来源有限、治疗费用较高、广泛开展诸多限制PH现代外科治疗的发展（四）•新兴——“再生医学”•从移植器官（肝）——移植肝细胞•调动机体自我愈合的能力•利用干细胞修复退化器官、组织•Mito（1993）采用肝细胞移植（HTX）治疗10例肝硬化肝功能不全•Habibullah（1993）采用HTX治疗暴发性肝衰•Strom（1997）HTX治疗11例重症肝病，6例成功过渡到肝移植，1例无需肝移植治疗而出院脾保留术的兴起与PH外科治疗的新转变导火线——切脾术后凶险性感染综合征（OPSI，Schumacker1952）脾脏功能现代概念具有多种重要、复杂功能人体免疫系统的重要调节场所（Tuftsin等）抗感染、肿瘤免疫、抗缺血性心脏病的重要作用肝硬化门脉高压症脾切除的恶果显著增高OPSI的危险性（200~540倍）增加了肝硬化门脉高压症的危险性失去高血容量的门脉调节和缓冲作用，再出血率高免疫病理可能是其重要的发病机理脾动脉中可能存在高动力循环因