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从2017ESC新指南看STEMI患者的综合管理CN-3592仅供医药专业人士参考有效期2019年8月1日2017ESCSTEMI指南的重要更新IbanezB,etal.EuropeanHeartJournal(2017)00,1–66.doi:10.1093/eurheartj/ehx393推荐变化2017新推荐桡动脉入路MATRIXDES优于BMSEXAMINATION,COMFORTABLE-AMI,NORSTENT完全血运重建PRAMI,DANAMI-3-PRIMULTI,CVLPRIT,Compare-Acute血栓抽吸TOTAL,TASTE比伐卢定MATRIX,HEAT-PPCI依诺肝素ATOLL,Meta-analysis早出院Smalltrial&observationaldataSaO295%氧疗SaO290%氧疗AVOIDDETO2X所有患者静脉滴注相同剂量TNK-tPA年龄≥75岁的患者TNK-tPA剂量减半STREAM2017新/修订概念•如果他汀最大耐受剂量时LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)需给予额外降脂治疗IMPROV-IT,FOURIER•休克的STEMI患者直接PCI时行完全血运重建专家共识•未服用P2Y12抑制剂时可给予坎格瑞洛CHAMPION•溶栓后48小时换用强效P2Y12抑制剂专家共识•高风险患者可延长替格瑞洛最长达36个月PEGASUS-TIMI54•使用复方制剂增加依从性FOCUS•常规延迟支架置入DANAMI3-DEFFER非阻塞性冠状动脉心肌梗死和质量控制：•新章节策略选择和时间延迟：•明确定义首次医疗接触（FMC）•定义“0点”来选择再灌注策略（如，再灌注策略时钟的起点从“STEMI诊断”开始）•优先选择PCI：从“STEMI诊断”到导丝通过的预期时间≤120min时•从STEMI诊断到推注溶栓药物的最大时间延迟为10min•摒弃了“门-球”概念常规开通梗死相关动脉时间的限值：•0-12h(推荐级别I)；12-48h(推荐级别IIa)；＞48h(推荐级别III)发病时心电图表现：•如有缺血症状，左或右束支传导阻滞均推荐紧急造影溶栓后行冠脉血管造影的时间：在成功溶栓后2-24h内患者口服抗凝药：急性期和慢性期管理措施建议ESC：欧洲心脏病学会；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；Sao2：血氧饱和度；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；PCI：经皮冠状动脉介入治疗2017ESCSTEMI指南重要内容•初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）•再灌注策略：定义“time0”进行再灌注策略选择•PCI操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建•抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419新指南明确定义首次医疗接触(FMC)概念•FMC：Thetimepointwhenthepatientiseitherinitiallyassessedbyaphysician,paramedic,nurseorothertrainedEMSpersonnelwhocanobtainandinterprettheECG,anddeliverinitialinterventions(e.g.defibrillation).FMCcanbeeitherintheprehospitalsettingoruponpatientarrivalatthehospital(e.g.emergencydepartment).•首次医疗接触（FMC）：定义为医生、护理人员、护士或其他训练有素的急救医疗系统（EMS）人员对患者进行心电图检查和解读，对患者进行评估并提供初步干预（如除颤）的时间点。FMC可以在院前，也可以在患者到达医院时（如急诊科）。IbanezB,etal.EuropeanHeartJournal(2017)00,1–66.doi:10.1093/eurheartj/ehx393Management—includingdiagnosisandtreatment—ofSTEMIstartsfromthepointoffirstmedicalcontact(FMC).STEMI管理——包括诊断和治疗——始于FMCSTEMI：ST段抬高型心肌梗死对初始诊断的推荐：FMC时尽快12导联ECG，最大延迟不超过10minValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419初始诊断推荐ECG监测•首次医疗接触（FMC）时尽快记录12导联ECG并解读，目标延迟最长不超过10min•所有疑似STEMI患者尽快开始有除颤功能的ECG监测•高度怀疑后壁心肌梗死（回旋支阻塞）的患者，额外行后胸导联ECG（V7-V9）•发生下壁心肌梗死的患者应考虑额外行右胸导联ECG以识别有并发无右心室心肌梗死血样•急性期尽快采集血样测定血清标记物，但不应因此延迟再灌注治疗时间FMC：首次医疗接触；ECG：心电图对初始治疗的推荐：缓解低氧血症和症状ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419初始治疗推荐低氧血症症状•低氧血症患者吸氧（SaO290%或PaO260mmHg）2012指南SaO295%•SaO2≥90%的患者不推荐常规吸氧•考虑静脉滴注阿片类药物缓解疼痛•严重焦虑患者考虑给予中效镇静剂（通常使用苯二氮卓类）SaO2：血氧饱和度；PaO2：血氧分压2017ESCSTEMI指南重要内容•初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）•再灌注策略：定义“time0”进行再灌注策略选择•PCI操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建•抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419新指南将“STEMI诊断”作为“再灌注策略时钟”的“0点”•STEMIdiagnosis：thetimeatwhichtheECGofapatientwithischaemicsymptomsisinterpretedaspresentingST-segmentelevationorequivalent.•STEMI诊断：定义为存在缺血症状的患者的心电图被解释为存在ST段抬高或相当变化。•STEMIdiagnosisisthetime0forthestrategyclock.•STEMI诊断是再灌注策略时钟的0点•ThedecisionforchoosingreperfusionstrategyinpatientspresentingviaEMS(out-of-hospitalsetting)orinanon-PCIcentreisbasedontheestimatedtimefromSTEMIdiagnosistoPCI-mediatedreperfusion.•EMS（院外）或非PCI中心的患者选择再灌注策略，应基于STEMI诊断到PCI介导的再灌注的估计时间。ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；PCI：经皮冠状动脉介入治疗缺血时间构成及再灌注策略选择流程图总缺血时间患者延迟EMS延迟系统延迟FMC:EMS10’STEMIdiagnosis10’FMC:Non-PCI中心10minFMC:PCI中心直接PCI再灌注(导丝通过)≤120min120min到PCI时间?患者延迟系统延迟总缺血时间ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx41910min10minSTEMI诊断STEMI诊断60min10min溶栓再灌注(大剂量溶栓剂)直接PCI再灌注(导丝通过)STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗非PCI中心重要更新1：STEMI诊断*作为再灌注策略时钟的0点(time0)重要更新2：STEMI诊断至溶栓时间，从既往指南的30min缩短为10minEMS或非PCI中心诊断STEMI患者的目标时间及再灌注策略选择ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；PCI：经皮冠状动脉介入治疗策略时钟ECG：STEMI诊断通知&转运至PCI中心预计到PCI时间？直接PCI策略溶栓策略推注溶栓剂转运至PCI中心是否成功再灌注？是否挽救性PCI常规PCI策略所有患者溶栓后应立即转运至PCI中心（I,A）导丝通过（再灌注）2017ESCSTEMI指南重要内容•初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC）•再灌注策略：定义“time0”进行再灌注策略选择•PCI操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建•抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419新指南对直接PCI手术操作的推荐ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；CABG：冠状动脉旁路移植术直接PCI手术操作推荐IRA策略•推荐IRA行直接PCI•直接PCI后症状或体征复发或仍然存在缺血的患者，推荐再次行冠状动脉造影IRA技术•直接PCI时推荐置入支架（优于球囊扩张）•直接PCI推荐使用新一代DES，优于BMS•有经验的桡动脉入路术者优先选择桡动脉入路•不推荐常规血栓抽吸•不推荐常规延迟置入支架非IRA策略•存在多支血管病变的STEMI患者，出院前考虑对非IRA进行常规血运重建•心源性休克患者应考虑在IRA血运重建时，对非IRA急性血运重建•如果IRA无法行PCI，且患者持续存在缺血症状和大面积心肌损伤，可以考虑行CABG更新推荐TOTAL,TASTE更新推荐MATRIX更新推荐EXAMINATION,COMFORTABLE-AMI,NORSTENT更新推荐PRAMI,DANAMI-3-PRIMULTI,CVLPRIT,Compare-AcuteMATRIX研究：与股动脉入路相比，桡动脉入路显著降低ACS患者严重出血和心血管事件风险ValgimigliMetal.Lancet.2015;385:2465-76MATRIX研究：随机、多中心、优效性试验，入选8404例ACS患者，随机分为经桡动脉（n=4197）或股动脉（n=4207）入路行冠脉造影和PCI。主要终点：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和净不良临床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相关主要出血）全因死亡、心梗、卒中RR0.85；95%CI0.74-0.99；P