糖尿病 Diabetes Mellitus(DM) -PPT课件

糖尿病DiabetesMellitus（DM）内科学教研室詹萍福建中医药大学第一临床医学院概述分类病因与发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态内容定义遗传、免疫环境糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱胰岛素分泌缺陷生物作用障碍临床综合征临床特点持续血糖升高三多一少急性代谢紊乱慢性并发症概述患病情况全球第三大非传染性疾病全球：约2.46亿（2007年）3.66亿（2030年）我国：约4千万（居世界第二）（2008）2011年数据：9240万流行病学IDF2008DiabetesCare2004中国卫生经济2008流行病学DiabetesCare2004据2011年我国最新一轮糖尿病患者统计报告显示，中国糖尿病患者已达9200万人，糖尿病前期患者人数更多达1.48亿，成为世界上糖尿病患者人数最多的国家。这远远超出我国到2025年糖尿病患者将达到6000万人的预计设想。并且，目前我国每年约有几百万糖尿病新增病例在不断的刷新着我国糖尿病患者的总数。国家卫生部疾病控制局参与的该项研究显示，未来10至20年，这一数字还将快速攀升。而这最终导致的直接后果是致使我国糖尿病死亡率也将随之大幅升高。此外，据国际国内权威机构估计，我国近年来每年用于糖尿病的直接医疗支出约为1734亿元人民币，约占每年国家卫生医疗总支出的13%，这也严重阻碍着我国经济的快速发展。糖尿病俨然已经成为直接影响中国乃至全世界人类身体健康及寿命长短的一大危害因素,影响中低收入国家及经济快速发展中国家发展的主要障碍。因此，攻克糖尿病医学难题，加强人类对糖尿病科普知识教育，遏制糖尿病快速蔓延的增长速度已经成为刻不容缓的人类医学问题糖尿病分型1型糖尿病type1diabetesmellitus,T1DM2型糖尿病type2diabetesmellitus,T2DM其他特殊类型糖尿病含八类，数十种类型妊娠期糖尿病Gestationaldiabetesmellitus,GDM糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病机理：β细胞破坏，引起胰岛素绝对不足比例：约占DM的5％~10%亚型：自身免疫介导1型糖尿病经典1型糖尿病成人隐匿性自身免疫性糖尿病特发性1型糖尿病少见2型糖尿病糖尿病分型胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主其他特殊类型糖尿病糖尿病分型遗传性β细胞功能缺陷：MODY，线粒体糖尿病遗传性胰岛素作用缺陷：A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变：炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病内分泌疾病：肢端肥大症，Cushing综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤其他特殊类型糖尿病糖尿病分型药物或化学品：烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，β-肾上腺能拮抗剂，苯妥英钠，干扰素，二氮嗪等感染：先天性风疹、巨细胞病毒等免疫介导的罕见疾病：僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病：Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Huntington舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等妊娠期糖尿病糖尿病分型妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常分娩后六周重新复查：糖尿病正常血糖空腹血糖损害糖耐量异常1型糖尿病病因与发病机制遗传因素遗传因素证据：家系研究显示单卵双生糖尿病发生一致率为30%-50%易感基因：多基因遗传系统IDDM1/HLAIDDM2/INS5ˊVNTRIDDM3～IDDM13IDDM15病因与发病机制1型糖尿病环境因素病毒感染风疹病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒脑炎心肌炎病毒，巨细胞病毒化学毒性物质和饮食因素链脲佐菌素，四氧嘧啶，吡甲硝苯脲母乳喂养期短或缺乏母乳喂养的儿童病因与发病机制1型糖尿病自身免疫体液免疫胰岛细胞胞浆抗体（ICA），胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD），胰岛抗原2（IA-2）细胞免疫免疫系统的激活免疫细胞释放各种细胞因子胰岛β细胞损伤的机制病因与发病机制1型糖尿病(自然史）发生发展阶段（分6期）第1期：遗传学易感第2期：启动自身免疫反应第3期：免疫学异常第4期：进行性胰岛β细胞功能衰退第5期：临床糖尿病第6期：胰岛β细胞功能衰竭病因与发病机制2型糖尿病胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷两个基本环节和特征胰岛素抵抗:指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低β细胞功能缺陷:分泌不足、第一相胰岛素分泌缺陷、分泌脉冲紊乱等血糖升高到临床症状出现，可达7年2型糖尿病病因与发病机制遗传因素与环境因素遗传因素证据家系研究显示单卵双生糖尿病发生一致率为70%-80%T2DM38%的兄妹和1/3的后代有糖尿病和糖耐量异常糖尿病有明显的种族和地域差异环境因素肥胖不合理的饮食及热量的摄入体力活动不足子宫内环境应激化学毒物等2型糖尿病(自然史）第1阶段：遗传易感性更强第2阶段：胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷第3阶段：糖耐量减低（IGT）和空腹血糖调节受损（IFG）第4阶段：临床糖尿病发生发展阶段（分4阶段）病因与发病机制-20-100102030胰岛素抵抗胰岛素水平空腹血糖餐后血糖糖尿病病程（年）血糖-细胞功能120(mg/dL)100(%)2型糖尿病的自然病程肥胖IGT*糖尿病未治疗的高血糖患者AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.病因与发病机制病理生理胰岛素↓、胰岛素抵抗葡萄糖利用↓糖异生↑蛋白质合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓组织处于葡萄血糖↑糖饥饿状态血浆渗透压↑渗透性利尿尿量增多疲乏无力分解↑甘油三酯↑游离脂肪酸↑酮体生成↑酮症多食体重减轻口渴、多饮起病形式代谢紊乱症候群并发症和伴发病反应性低血糖围手术期发现健康体检发现临床表现临床表现基本临床表现－代谢紊乱症候群典型症状:“三多一少”多尿多饮多食体重减轻1型“三多一少”症状通常较明显2型约有1/3～1/2“三多一少”症状不典型伴发病感染（皮肤、泌尿系统、呼吸道）皮肤（尤其是外阴）瘙痒视物模糊（房水及晶体渗透压改变）胆囊结石临床表现1型糖尿病病因免疫介导1型临床表现经典1型糖尿病青少年起病起病迅速具有明显酮症倾向对胰岛素敏感,依赖性自身免疫异常——ICA，IAA，GAD65等阳性胰岛素、C肽水平低免疫介导1型糖尿病1型糖尿病成人隐匿性自身免疫糖尿病（latentautoimmunediabetesinadult,LADA）15-70岁发病，起病慢，非肥胖，有较长阶段不依赖胰岛素治疗口服降糖药易继发失效，C肽水平低，最终依赖胰岛素治疗血清中有一种或几种胰岛β细胞自身抗体阳性定义临床表现免疫介导1型糖尿病定义临床表现1型糖尿病特发性1型糖尿病种族：如美国黑种人及南亚印度人常见常有糖尿病家族史初发时可有酮症,需胰岛素治疗起病后数月或数年可不需胰岛素治疗无明确病因学证据自身免疫抗体阴性2型糖尿病比例：约占DM患者总数的95%相对特征：临床表现多有肥胖或肥胖病史无明显酮症倾向多成年发病无胰岛β细胞自身免疫损伤血浆Ins、C肽水平可正常或升高对Ins不敏感急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态临床表现感染性并发症皮肤化脓性感染真菌性阴道炎和巴氏腺炎肺结核肾盂肾炎和膀胱炎临床表现临床表现慢性并发症－大中血管病变动脉粥样硬化冠心病中风（脑栓塞或脑出血）肾动脉硬化（高血压）肢体动脉硬化冠心病、中风为T2DM的主要死亡原因慢性并发症－微血管病变临床表现微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。临床表现慢性并发症－微血管病变糖尿病肾病多见于10年以上病程的患者是T1DM患者主要死亡原因，是T2DM第三位死亡原因（仅次于冠心病和脑血管意外）基础病理改变为肾小球硬化，有3种主要病理类型：结节性肾小球硬化：特异性较高弥漫性肾小球硬化：最常见，对肾功能影响大渗出性病变：特异性低慢性并发症－微血管病变分期GFR病理变化血压UAER（μg/min）ACR（μg/mg）氮质血症至尿毒症Ⅰ期↑无正常正常正常无Ⅱ期正常/↑+正常正常/间隙↑正常/间隙↑无Ⅲ期正常/↑++正常/↑20～20030～300无Ⅳ期↓+++↑≥200≥300无Ⅴ期↓↓++++↑≥200≥300有Ⅰ期：肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学改变；Ⅱ期：肾小球基底膜增厚，系膜基质增多Ⅲ期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期Ⅳ期:临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期Ⅴ期:终末期糖尿病肾病UAER：尿白蛋白排泄率ACR：尿白蛋白/肌酐比率GFR：肾小球滤过率糖尿病肾病的临床分期临床表现慢性并发症－微血管病变ADA推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白／肌酐比率(ACR)正常：﹤30ug／mg微量白蛋白尿：30－299ug／mg大量白蛋白尿：≥300ug／mg临床表现糖尿病肾病的临床分期慢性并发症－微血管病变糖尿病视网膜病变临床表现DM患者失明的主要原因与病程呈正相关分型与分期临床表现分型非增殖（背景）性病变增殖性病变Ⅰ期：微血管瘤，小出血点Ⅱ期：黄白色硬性渗出，出血Ⅲ期：白色软性渗出，出血斑分期慢性并发症－微血管病变糖尿病视网膜病变Ⅳ期：新生血管，玻璃体出血Ⅴ期：纤维增生Ⅵ期：视网膜脱离临床表现糖尿病视网膜病变慢性并发症－微血管病变糖尿病心肌病临床表现心脏微血管病变，心肌代谢紊乱心肌广泛灶性坏死心力衰竭、心律失常、心脏猝死慢性并发症－神经病变特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端发展，进展缓慢早期：肢端感觉异常，可伴痛觉过敏，腱反射亢进后期：肢痛，触觉和温度觉降低震动觉减弱反射减弱或消失肌力及肌张力减弱肌萎缩或瘫痪临床表现周围神经病变慢性并发症－神经病变自主神经病变临床表现主要表现：瞳孔改变：不规则缩小，光反射消失排汗异常：多汗，少汗无汗胃肠道：胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘心血管：体位性低血压，心动过速泌尿生殖系统：尿潴留，尿失禁，阳痿颅神经病变动眼神经和外展神经麻痹慢性并发症－糖尿病足部位：踝及踝关节以下足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合常合并感染，可继发化脓性骨髓炎临床表现临床表现糖尿病足糖尿病足临床表现糖尿病足的危险因素神经病变：有60%－70%的糖尿病患者会发生神经病变,周围神经病变是导致糖尿病足溃疡最重要的原因之一外周血管病变：血管病变的严重程度是决定伤口能否愈合及是否需要截肢及决定截肢平面的主要因素。感染：糖尿病患者不但糖代谢异常,而且白细胞功能和细胞免疫受损。由于神经病变和外周血管病变的存在,微小的创伤即可引起微生物的侵袭和感染,并且感染易于扩散。其他危险因素：足部畸形、视力障碍、吸烟、超重、患者缺乏相关教育等因素都与糖尿病足的发生和发展有一定的关系。糖尿病足的病理基础糖尿病足的病理基础是血管病变和神经病变由于机体持续处于高血糖状态，脂代谢紊乱，血液的高凝状态以及下肢循环障碍等诸多因素使病人的下肢动脉容易发生血管病变。糖尿病性神经病变会导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失使机体缺乏对足部的保护措施，从而极易引起物理性的损伤，一旦受损后，病理生理改变又使其不易修复，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。糖尿病足的临床表现1.一般表现：下肢及足部皮肤少汗、干糙，感觉异常，肌肉的萎缩，骨折等2.缺血的表现：皮温降低，肢体发凉，肢体动脉搏动减弱或消失，可有间隙性跛行等3.坏疽的表现：湿性坏疽，干性坏疽和混合性坏疽3种临床类型。慢性并发症－皮肤及其他病变皮肤毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑骨关节骨质疏松营养不良性关节炎（Charcot关节）临床表现除视网膜病变外，尚可引起：白内障视网膜黄斑病（水肿）青光眼屈光改变（近视或远视）虹膜睫状体病变