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肝脏疾病患者的麻醉人体的肝脏一般在1250克左右，是一个重要的器官，人不能离开肝脏而存活。介于肝脏在新陈代谢方面的巨大作用，人们称它为人体的“化工厂”。•《临床麻醉学》认为相对于麻醉而言，手术对肝脏功能影响更为显著，其中尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器的血管阻力的因素更甚。•肝脏有着巨大的储备能力，即使肝细胞已有显著损害，有些肝功能检查的结果仍可能正常。所以目前，没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。从麻醉学的角度：一般从肝的蛋白合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几个方面考虑。因而，肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们主要考虑的是：麻醉药和麻醉方法是否加重肝损害。术前评估要点：•1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等，需慎重处理、治疗或补充。•2、肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响，麻醉药物选择要慎重。•3、肝功能障碍影响其它系统的功能，形成一系列复杂的病理生理变化。一、肝脏的病理生理•其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用。2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用药引起药物蓄积。4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵，不能利用。•5、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱的分解。6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。利尿引起水电解质紊乱，酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。8、肾功能与电解质：常合并肾损害，出现水钠潴留，严重阻塞性黄疸因肠道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质，引起急性肾衰。9、黄疸：黄疸抑制迷走神经和交感神经，其中以交感抑制更甚，表现为心跳减慢，外周血管阻力减少，心搏量增加，心肌储备力减弱，一旦手术应激后负荷增加，可致心衰。二、麻醉使肝损害加重的因素•1、麻醉药物•2、麻醉对肝血流的影响•3、氧供需平衡•4、对肝有毒性的非麻醉药1、麻醉药物：（1）吸入麻醉药：氟烷对肝有急性损害，安氟醚：活动性肝炎慎用，肝硬化不禁用。异氟醚、七氟醚单独应用对肝均不损害。（2）静脉麻醉药（作用延长，用量减少）：直接造成肝损害的药物有：氯丙嗪、Ket。间接损害的药物：吗啡——oddi氏括约肌痉挛，胆压增高。丙泊酚为一外源性抗氧化剂，对肝缺血再灌注损害有一定保护作用，故作为肝脏手术静脉麻醉的主药尤为合适。（3）局麻药：对肝无直接损害，酯类局麻药被假性胆碱酯酶分解，酰胺类药物在肝微粒体内氧化代谢，故局麻药在肝硬化病人易引起中毒。（4）肌松药：去极化肌松药分解减慢，作用延长用量宜小。非去极化肌松药用量较大，因胆碱酯酶减少，酶活性受抑制，使运动终板的乙酰胆碱存在时间延长。2、麻醉对肝血流的影响•肝血循环具有双重循环，肝总血流减少，肝就会发生缺血损害。•硬膜外阻滞血压不低于基础血压的2/3，肝血流不会明显减少。•所有α受体兴奋药均使动脉收缩，肝血流减少，肝硬化病人应禁用。肾上腺素和麻黄素不减少肝血流，多巴胺不超过10ūg/min/kg肝血流量增加，以动脉扩张为主的酚妥拉明对增加肝动脉血有利。•Β受体阻滞药：使肝血流减少，CVP增高，静脉回流受阻，肝血流减少，肝发生淤积性缺氧损害。3、氧供需平衡•任何原因的缺氧均使肝细胞缺氧。•异氟醚可减少肝细胞对ATP的需要，对肝缺血再灌注有保护作用。•凡使全身氧耗量降低的静脉麻药如咪唑安定、安定和r-OH均可使肝氧耗降低，使肝对缺氧耐受性增加。4、对肝有毒性的非麻醉药•麻醉中很少使用，但影响网状内皮系统功能的代血浆如低右和羟乙基，肝硬化病人应少用。三、肝病患者的麻醉实施•1、术前用药：镇静镇痛药用量减少，不主张用吗啡和苯巴比妥钠。阿托品和东莨菪碱常用量不影响肝血流。2、麻醉方法：各种麻醉方式适用。对于硬膜外阻滞应注意：（1）肝硬化患者有出血倾向,尤脾亢PLT低者更要注意。（2）这类病人外周神经对麻药的耐受性并未降低，需要量不改变，但分解减慢，尤其是低蛋白血症者，使局麻药离解增加，中毒几率加大。（3）硬膜外阻滞交感神经相对迷走神经兴奋，而黄疸也使迷走神经占优势，故术中易发生迷走反射，注意监测。（4）肝硬化病人循环代偿能力差，硬膜外阻滞后血压易下降，对输液和升压反映差。低血压时间长，肝缺血损害，用血管收缩药又易引起肝血管收缩。所以，上腹部手术建议不用硬膜外阻滞。对于全麻病人：注意呼吸支持，纯氧吸入，注意药物选择3、术中管理：针对肝功能损害病理生理，注意对肝功能的维护和改善（1）血糖：肝硬化病人糖储备少，肝糖元不易分解为葡萄糖，胰岛水平相对高，易产生低血糖，应补充并加用胰岛素和氯化钾，既纠正低血糖，对肝也有保护作用，最好用GIK液。（2）皮质激素的应用：因肾上腺皮质功能处于相对衰竭状态，故严重肝硬化病人手术开始应预防性应用肾上腺皮质激素，因其免疫功能差，又不宜多用。（3）严重黄疸病人特别是阻塞性黄疸应注意预防肾功能衰竭，维持良好血压，少量应用速尿，如心跳超过110次/分，又无体温高者，注意有无低血容量、低钾、感染性休克和心功能不全，应针对处理。（4）术中输液：控制液体量，监测CVP,输液选择乳酸林格较好。肝硬化病人血小板和凝血物质减少，应输新鲜血，以保存24小时为好。（5）纤维蛋白补充或预防性应用抗纤溶药物。（6）肝炎急性期病人除急症外禁忌手术，此类病人易发生亚急性肝硬化，凝血机制障碍，尤腹部手术，给大量r-球蛋白，有一定预防作用。（7）纠正凝血紊乱：术中渗血多，可用维生素K1、止血敏和纤维蛋白原和凝血酶元复合物。4、术后管理：充分给氧，尤腹部手术，术后呼吸支持时间要长，保肝治疗，并同时保护肾功能。总结•1、相对于手术而言，麻醉对病人肝脏的影响小。•2、药物对于肝脏若是有直接毒性，建议不用；药物若是在肝脏中代谢，谨慎使用，注意剂量往往是减小的；药物不在肝脏中代谢，也没有明确肝毒性，但是，由于肝脏损害可能造成的内环境紊乱（尤其是肝肾衰竭患者）也会影响药物在体内的代谢。•3、转氨酶是肝细胞坏死的产物，急性肝炎患者转氨酶往往升高，但是，临床上发现肝功能损害进展时常出现胆酶分离，因而，外科更注重胆红素指标。病人单纯转氨酶高，是不是停手术指针，各自斟酌，但是向家属交代病情，完善或者排除肝脏疾病是必要的。•4、注意肝血流平稳及术中氧供需平衡。