胸部影像诊断 正常影像

第四章呼吸系统本课件版权归天津医科大学总医院放射科曹阳主任，仅供教学使用！第一节正常影像学表现Thechestisthe“mirrorofthehealthordisease”第一节学习要点应了解、熟悉和掌握的知识点：⒈掌握呼吸系统的正常Ｘ线、CT表现，熟悉正常胸部MRI表现⒉熟悉呼吸系统常用的检查技术及其价值和限度第一节学习难点本节学习中的难点：1.肺门的正常X线、CT表现2.纵隔分区、纵隔脂肪间隙3.胸部主要结构的MRI信号表现第一节X线检查方法透视（Fluoroscopy）常规查体观察心脏搏动、膈肌运动、积液无存档记录，不能作为可靠依据摄片（Chestradiographs）后前位、侧位前后位前弓位体层摄影（Tomography）高千伏摄影：超过120kV放大摄影第一节吸气相和呼气相摄片的差别第一节后前位前后位*Scapulae*Clavicles*Air-fluidlevel*Hemidiaphragm第一节CT常用检查方法常规检查体位：仰卧位，上肢上举；俯卧位呼吸：屏气范围：肺尖至肺底，10mm层厚；薄层扫描增强：团注对比剂（bolus）；扫描时间窗技术：肺窗1500/-700Hu；纵隔窗450/35Hu高分辨力CT检查(HRCT,HighResolutionCT)薄层面：1.0-1.5mm参数：120-140kV；140-200mA；高分辨算法重建靶扫描第一节HRCT第一节第一节第一节第一节一、正常X线表现胸廓（正位）骨骼肋骨（ribs）：后肋水平、圆厚；前肋倾斜、扁薄第6前肋相当于第10后肋水平肋软骨钙化前不显影；第一肋软骨首先钙化（25-30岁），钙化呈条带状或斑点状，与胸骨相连肋骨和肋间隙作为病变的定位标志常见变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合第一节第一节肋软骨钙化第一节12345678910第一节肋骨变异第一节双侧颈肋第一节肋骨细小和叉状肋第一节叉状肋和肋骨联合第一节一、正常X线表现胸廓（正位）骨骼锁骨(clavicles)：胸锁关节对称是判断胸片体位端正的标志；内端下缘半圆形凹陷为菱形窝肩胛骨(scapulae)：投影于肺野外，肩胛骨下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折胸骨(Sternum)：包括柄、体、剑突；正位大部与纵隔影重叠，仅见胸骨角胸椎(Thoracicvertebrae)：1～4胸椎清楚可见，其余隐约可见第一节两侧锁骨内端下缘菱形窝第一节第一节青春期，肩胛下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折（一般在20岁左右融合）第一节正位胸骨柄、胸骨角隐约可见第一节一、正常X线表现胸廓（正位）软组织胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶（sternocleidomastoidmuscle）胸大肌(pectorilismajor)女性乳房和乳头（breastsandnipples）伴随阴影（companionshadows）第一节胸壁软组织（线图）第一节胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶第一节伴随阴影第一节男性女性第一节双侧乳头影第一节右侧乳癌术后第一节一、正常X线表现气管、支气管气管(trachea)：11-13cm，起于环状软骨下缘（颈6-7水平），第5-6胸椎水平分左、右主支气管，分叉角度65～850（900），称隆突角支气管及其分支(bronchus)：左主支气管较倾斜，与体轴成400～550；右主支气管为气管延续，与体轴成200～300；主支气管分出叶、段支气管第一节第一节第一节一、正常X线表现左主支气管上叶B：前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段）下叶B：上段、内-前基底段、外基底段、后基底段右主支气管上叶B：前段、尖段、后段中叶B：内侧段、外侧段下叶B：上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段*BBronchus第一节一、正常X线表现肺（lung）肺野（lungfields）透过度：两侧相同，与吸气量有关分区：沿第2、4前肋下缘横向分上、中、下野；纵向平分内、中、外带第1肋外缘以内部分称肺尖区，锁骨以下至第2肋外缘以内部分称锁骨下区第一节肺野透过度与吸气量有关第一节肺野划分第一节一、正常X线表现肺（lung）肺叶（lobe）：肺叶被叶间胸膜分隔，左肺两叶（上、下），右肺三叶（上、中、下）左侧斜裂将左肺分为上叶和下叶右侧水平裂分隔右上叶和中叶；斜裂分隔右下叶和右中、上叶肺叶和肺野概念不同第一节一、正常X线表现左肺上叶：前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段）下叶：上段、内-前基底段、外基底段、后基底段右肺上叶：前段、尖段、后段中叶：内侧段、外侧段下叶：上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段第一节水平裂水平裂叶间胸膜下副裂第一节第一节左肺各叶位置第一节右肺各叶位置第一节一、正常X线表现肺（lung）副叶(accessarylobe):先天变异，由副裂深入肺叶形成奇叶最常见，奇静脉走行和位置异常，奇裂由四层胸膜构成，呈细线状，终端呈倒置逗点状下副叶也称心后叶，独立分隔内基底段，呈楔形，底贴于膈面，尖指向肺门，右侧多见第一节A.箭示奇裂，B.箭示奇静脉第一节下副叶第一节一、正常X线表现肺（lung）肺段（segments）：圆锥形，尖端指向肺门，底向肺外周左肺：上叶分前段、尖后段、舌段（上舌段和下舌段）；下叶分上段、内前基底段、外基底段、后基底段右肺：上叶分前段、尖段、后段；中叶分内侧段、外侧段；下叶分上段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段第一节各肺段在胸片正侧位上的位置a.右肺b.左肺（图中数字1-10表示肺段的序号）1尖段2后段3前段4外侧段，上舌段5内侧段，下舌段6上段（背段）7内基底段8前基底段9外基底段10后基底段第一节一、正常X线表现肺（lung）肺纹理（lungmarkings）自肺门向外放射状分布的树枝状影解剖学：由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管、少量间质组织构成胸片：主要由肺动脉和肺静脉构成表现：由粗变细，外带难辨认，直立位下肺多于上肺，右下多于左下；肺动脉与支气管伴行，位于肺段中心，呈放射状，密度较高；肺静脉不与支气管伴行，位于肺段间隔，走行水平，密度较低第一节肺纹理第一节一、正常X线表现肺（lung）肺门（hilum）是肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织的总和投影，以肺动脉和肺静脉分支为主位于中野、内带，左比右稍高右肺门上部：上肺静脉下后静脉干构成外缘右肺门下部：下肺动脉干，宽度≤15mm肺门角：上下部夹角，呈钝角左肺门上部：左肺动脉弓左肺门下部：下肺动脉侧位右肺动脉干偏前呈逗号状，左肺动脉弓居后上缘第一节肺门第一节一、正常X线表现纵隔（mediastinum）解剖及毗邻关系：胸骨后，胸椎前，上为胸廓入口，下达膈肌，两侧为纵隔胸膜和肺门胸片上纵隔是多种结构相互重叠形成的复合投影，正位胸片能够识别纵隔两侧缘的解剖构成正常纵隔宽度受体位和呼吸影响，仰卧位或呼气时较宽第一节第一节leftventricleleftatrialappendagesubclavianarterybrachiocephalicveinSVCazygosveinthepulmonaryarteryrightatriumascendingaorta第一节一、正常X线表现纵隔（mediastinum）纵隔前、中、后分区前纵隔：胸骨后、心脏和升主动脉及气管前中纵隔：心脏、主动脉弓、气管、肺门占据区域后纵隔：食管前壁为中、后纵隔分界纵隔上、中、下分区以胸骨角至第4胸椎体下缘连线、肺门下缘水平线及横膈为界分为上、中、下纵隔第一节纵隔前、中、后分区AMP第一节纵隔上、中、下分区第一节一、正常X线表现胸膜（pleura）解剖：分脏、壁两层脏层包裹肺并形成叶间胸膜壁层与胸壁、纵隔和膈肌相贴脏壁层间为胸膜腔，呈负压，含少量液体起润滑作用胸片表现正常菲薄，不显影，仅胸膜反折处及叶间胸膜显影胸膜反折：帽状胸膜，侧胸壁胸膜叶间胸膜包括横裂和斜裂第一节一、正常X线表现胸膜（pleura）横裂（水平裂）分隔右肺上叶和中叶由右肺外缘至肺门处，水平走行正、侧位均可见，呈细线状，侧位后缘起自斜裂中部斜裂左肺分隔上叶和下叶；右肺分隔上、中叶与下叶仅侧位胸片可见，呈细线状两侧斜裂判别：左斜裂起点高（约3-4后肋），倾斜度大，下端达肺前缘叶间胸膜（示意图）第一节正常叶间胸膜横裂：平第4前肋，由肺外缘至肺门外侧斜裂：呈线状，右斜裂起自第5后肋水平，止于膈前缘2-3cm处；左斜裂起自第3-4后肋水平，止于肺前缘叶间胸膜增厚第一节一、正常X线表现横膈（diaphragm）解剖：由薄层肌腱组织构成，分隔胸、腹腔胸片表现呈圆顶状，右膈高，右膈顶位于前6后10肋水平膈肌与侧胸壁形成肋膈角，两侧对称，锐角；与前、后胸壁分别形成前肋膈角和后肋膈角，后者是胸腔位置最低点，胸水首先积聚此处膈肌正常变异：局限性膈膨升；波浪膈第一节正常膈肌和膈角第一节心膈角区心包脂肪垫第一节右侧膈膨出第一节右侧膈膨出膈薄弱或张力不均时，局部突起。前内侧，右侧常见第一节波浪膈吸气时膈肌受肋骨牵引所致，误为胸膜粘连第一节正常胸片表现第一节第一节二、正常CT表现胸壁（chestwall）用软组织窗和骨窗观察软组织胸壁肌肉呈软组织密度，肌间可见薄层脂肪女性乳腺位于前胸壁两侧腋窝区充满脂肪，内可见血管、小淋巴结骨骼显示胸廓骨骼一个CT断面能够显示多根肋骨，从前向后逐渐递增第一肋软骨钙化和胸肋关节易误认为肺内病变螺旋CT容积扫描3D重建可立体显示胸部骨骼第一节胸壁正常结构第一节胸壁正常结构第一节肋软骨及其钙化第一节胸肋关节易误为肺内病变第一节胸壁正常结构fracture骨折fracture第一节肋骨骨折第一节二、正常CT表现气管（trachea）解剖：位于中线，前及两侧壁为软骨，后壁为纤维膜CT表现呈圆形、椭圆形或马蹄形壁薄，均匀光滑，小于4mm自上腔静脉起始至奇静脉弓右后壁紧邻肺组织老年人，气管壁可见生理性钙化第一节气管形态肺气肿刀鞘状气管第一节017421气管壁、支气管壁生理性钙化M76岁第一节二、正常CT表现支气管（bronchus）常规CT扫描能显示段及段以上支气管气管在隆突分为左、右主支气管右主支气管较左侧短而粗支气管与扫描层面垂直时呈圆形或椭圆形，与扫描层面平行时呈管状第一节Ap-Post-SegApicalSegAntSegRULPostSegRULRULBrMainBrBrIntermediusLULBrAntSegLULLingulaSupSegLLSupSegRLLRMiddleLobeBr第一节MedSegRLLBasalLLLAntSegRLLLat&PostSegRLLAnt-MedSegLLLLatSegLLLPostSegLLLMedSegRMLLatSegRML第一节多平面重组显示主支气管腔内病变第一节VR和MinMIP显示支气管树第一节MPR和仿真内镜技术显示气管病变第一节二、正常CT表现胸膜（pleura）常规CT扫描表现斜裂表现为带状无肺纹理区水平裂表现为类圆形无肺纹理或少纹理区薄层或HRCT表现：呈细线状影正常肋胸膜仅在肋间、椎旁可见，肋骨内侧面不显示，若显示即为增厚下肺韧带：两侧胸膜反折在肺门下方形成下肺韧带先天变异：奇叶第一节10mm层厚1.5mm层厚第一节MPR显示正常叶间胸膜第一节正常肋胸膜第一节肋胸膜和叶间胸膜增厚第一节下肺韧带和膈神经第一节奇叶和奇叶裂第一节奇叶和奇叶裂第一节二、正常CT表现肺叶和肺段（lobesandsegments）肺叶：根据叶间胸膜识别各肺叶位置肺段：肺段间无胸膜分隔，依据支气管和血管的分布判断支气管和肺动脉走行在段中心，肺静脉位于段边缘正常肺段1尖段½尖后段2后段3前段4外侧段5内侧段6上段（背段）7内基底段8前基底段9外基底段10后基底段正常肺段1尖段½尖后段2后段3前段4外侧段5内侧段6上段（背段）7内基底段8前基底段9外基底段10后