糖皮质激素雾化吸入疗法概述

糖皮质激素雾化吸入疗法概述内容2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位1.吸入疗法的历史及概念4.糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战3.雾化吸入糖皮质激素简介吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度1，19世纪手持式玻璃球雾化器发明20世纪50年代以后，英国开始应用吸入疗法防治哮喘嗣后吸入疗法被《全美哮喘诊治规范》、GINA2,3、《全球哮喘管理与预防策略》等指南广泛推广使用2003年起，我国《儿童支气管哮喘防治常规》和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法4,51.苏长海、卢立山.吸入法治疗哮喘发展史.中国药师.2008;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention（updated2008）.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2009）.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(试行).2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.吸入疗法的历史吸入疗法的概念吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,2吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效21.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46(10):745-7532.洪建国.吸入装置的研究进展//林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-16.吸入疗法最适宜的雾粒大小＞5m–绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体＜0.5m–虽能达到下呼吸道，潮气呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外雾粒大小直径1-5m最为适宜布地奈德二丙酸倍氯米松10m10m1.Sbirlea-ApiouG,KatzI,CaillibotteG,etal.Depositionmechanicsofpharmaceuticalparticlesinhumanairways.//HickeyAJ.InhalationAerosols.InformaHealthcareUSA,Inc.2007:1-30.雾化吸入布地奈德混悬液时，呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道1吸入雾粒的形态也影响药物在气道内的分布不同年龄适用的吸入装置吸入装置年龄范围2years2–5years5years雾化器Adults气雾剂+面罩式储雾罐气雾剂+吸嘴型储雾罐干粉剂理想的装置可用的装置不推荐的装置内容2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位1.吸入疗法的历史及概念4.糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战3.雾化吸入糖皮质激素简介雾化吸入疗法在动力源的驱使下，液体药物被雾化成细微的雾状颗粒，随着自然呼吸直接达到患病部位李园春.空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理当代护士·学术版.2007;11:38-39雾化吸入治疗起效快，适用人群广与口服治疗相比，雾化吸入疗法：药物被直接送到病变部位，作用于局部受体•起效快•全身副作用小可同时吸入几种药物无需患者主动吸气配合，特别适用于幼儿、年老体弱或急性期患者呼吸流量-时间曲线Collisetal,19906004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAirentrainmentInspirationExpirationTiTtotProportionofnebuliseroutputinspiredperbreathTotalnebuliseroutputduringasinglerespiratorycycle儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少婴儿和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)哭闹情况下，影响儿童雾化吸入量，故吸入药物不需减量雾化吸入的临床应用儿童及成人哮喘急性严重哮喘慢性阻塞性肺病(COPD)术前，术后抗炎气道的湿化早产儿慢性肺疾病(BPD)急性喉气管支气管炎(Croup)婴儿急性喘息急性毛细支气管炎过敏性肺泡炎其它疾病给药技术介绍射流(喷射)雾化超声雾化射流雾化的原理以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入方法原理：–高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出11.HessDR.Nebulizers:principlesandperformance.RespirCare.2000;45(6):609-22.射流雾化器工作原理图射流雾化的使用注意1.中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.1.药池的液量要充足，一般用量为2-4ml2.对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议使用氧气作为驱动力，氧气流量为6-8L/分钟1超声雾化的原理基本原理：–通过压电晶片产生的1mHz-2mHz高频超声在储药池的顶层液面形成雾粒超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗增加哮喘患者的气道阻力药雾微粒不能完全到达能形成雾粒的液面顶层药物雾化不充分，有效药雾微粒数量少影响某些药物的活性雾化吸入装置的比较•射流雾化器（喷射式）体积小，机器耐用寿命长雾化容积小(2ml)，用药量少，浓度高能雾化各种药物(包括糖皮质激素)药物颗粒大小选择性强，提供的药粒直径适宜，且大小均匀不增加气道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好•超声雾化器体积大，寿命短雾化容积大(20ml)用药量大，浓度低有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白质类)药物颗粒大小选择性差，所提供的药粒直径较大，而且大小不均匀气雾密度高，增加气道阻力部件不能彻底清洗和消毒病人耐受性差中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出1：•强调ICS是哮喘长期控制的一线药物2009GINA指出2：•吸入疗法是5岁及以下儿童哮喘治疗的基石1.中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.2.TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009).糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位内容2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位1.吸入疗法的历史及概念4.糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战3.雾化吸入糖皮质激素简介雾化吸入型糖皮质激素简介吸入型糖皮质激素(ICS)是强效的气道局部抗炎药物目前布地奈德混悬液是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009)：8吸入型糖皮质激素临床疗效优于其他控制药物2项纳入近1000例5岁及以下儿童的研究证实一项为期1年的开放研究比较了孟鲁司特和布地奈德雾化治疗在400例患儿的疗效吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制(基因途径）抑制炎性因子的合成，诱导抗炎因子的合成，诱导炎性细胞的凋亡1.SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-62.MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制(非基因途径）两种糖皮质激素受体特性比较•与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1。•膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3。刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534高剂量吸入激素才可能启动非经典途径，快速起效胞内受体膜受体定位细胞浆细胞膜数量175-90%10-25%解离常数119.5nM239nMFOHOC=OSCH2FOCOC2H5CH3F丙酸氟替卡松(FP)布地奈德(BUD)OHOC=OCH2OHOOHCHC3H7糠酸莫米他松(MF)ClOHOC=OClOCH3COClOHOC=OCH2OCOC2H5OCOC2H5CH3H二丙酸倍氯米松(BDP)OCOC2H5CH3唯一的非卤素类吸入型糖皮质激素其C21位游离羟基布地奈德是唯一非卤素类吸入型糖皮质激素SzeflerSJ,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation:worldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93:83–90.布地奈德是唯一FDA批准的可用于各年龄组儿童的雾化吸入糖皮质激素FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德布地奈德独特的酯化作用酯化作用胞膜受体胞浆受体无活性布地奈德酯化物酯解作用BrattsandR,Miller-LarssonA..Theroleofintracellularesterificationinbudesonideonce-dailydosingandairwayselectivity.ClinTher,2003;25(SupplC):C28-C41.延长药物气道停留时间，确保长效抗炎作用GibsonPG,etal(2001)布地奈德2400µg安慰剂010203040p0.056小时内可明显减少痰液中嗜酸性粒细胞痰液中嗜酸性粒细胞(%)布地奈德快速控制气道炎症*以地塞米松的强度为1目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择1卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，2004;56布地奈德抗炎效应强于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍1药物受体结合力人皮肤变白作用水溶性（μg/mL)大鼠肺组织人肺组织全身用地塞米松111*100吸入型二丙酸倍氯米松2.30.46000.1吸入型布地奈德7.89.498014布地奈德首过代谢率高雾化吸入临床安全性更高药物首过代谢率布地奈德90%以上二丙酸倍氯米松60%-70%布地奈德1mg,bid.反复用药后血浆与组织内药量变化250200150100500