卫生监督典型案例1分析

卫生监督典型案例刘XX未取得母婴保健技术许可证擅自从事终止妊娠手术案【案情简介】2014年5月，我局卫生监督员在郫县xx诊所主任徐xx的陪同下对该诊所二楼左侧第四间无标识房间、紧邻卫生间的房间以及妇科诊断室进行监督检查。现场发现：1、在该诊所二楼左侧第四间无标识房间操作台上发现存放有指示带标识为“妇科人流包18/5-24/5”、“妇科紧缩包22/5-28/5”、“妇科小阴唇整形包22/5-28/5”的手术包各1个；2、在该诊所二楼左侧紧邻卫生间的房间内发现妇科治疗床1张、电动人工流产吸引器[（膜式）DFC-IV-C]1台、氧气瓶1瓶，治疗台柜内存放“盐酸利多卡因注射液、盐酸异丙嗪注射液、缩宫素注射液；3、在该诊所妇科诊断室诊断桌的文件夹内发现患者签字为马x的引产知情同意书、引产手术同意书各1份；4、在该诊所门诊登记4月6日发现患者姓名“马x”，临床诊断为“BH00、B术”；4月10日，患者姓名“马x”，临床初步诊断“YC”；5、在该诊所妇科诊断室诊断桌的文件夹内发现“xx诊所门诊”人流手术价格表；患者“高x”、“卢xx”的手术同意书。针对上述情况，我局卫生监督员制作了现场笔录，对“妇科人流包18/5-24/5”、“妇科紧缩包22/5-28/5”、“妇科小阴唇整形包22/5-28/5”进行了证据先行登记保存，并现场拍摄4张照片。后又于5月26日进行了进一步调查取证，最终确认以下违法事实：刘xx（个体工商户户主：郫县xx诊所）未取得母婴保健技术许可证擅自从事终止妊娠手术，安排医生王xx为患者“马x”开展引产手术，为患者“高x”和“卢xx”开展人流手术；医生王xx未取得《母婴保技术考核合格证书》从事终止妊娠手术。【收集的证据】1、现场笔录；2、询问笔录（徐xx）；3、调取证据清单（郫县xx诊所《医疗机构执业许可证》复印件，《个体工商户营业执照》复印件，刘xx、徐xx身份证复印件，授权委托书，王xx执业医师资格证书和执业医师执业证书复印件，病人马x引产知情同意书、引产手术同意书，病人高x、卢xx手术同意书，郫县xx诊所门诊登记、xx诊所门诊人流手术价格表）；4、证据先行登记保存决定书（妇科小阴唇整形包、妇科紧缩包、妇科人流包）；5、现场拍照4张；6、光盘（与患者马x通话记录现场摄像）。【处理情况】刘xx（个体工商户户主：郫县xx诊所）的行为违反了《中华人民共和国母婴保健法》第三十二条第一款、第三十三条第二款、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第三十五条第三款之规定。依据《中华人民共和国母婴保健法》第三十五条第一款第（二）项、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第四十条规定，其违法行为裁定为一般违法行为，给予刘xx（个体工商户户主：郫县xx诊所）：1、警告；2、没收违法所得4360.00元；3、罚款人民币13000.00元的行政处罚。同时责令立即改正违法行为。【分析与讨论】：未取得当事医生和患者的书面证言，能否认定刘xx（个体工商户户主：郫县xx诊所）未取得母婴保健技术许可擅自从事终止妊娠手术的违法事实？本案案发时，当事医生王xx已离开郫县xx诊所，手机处于停机状态，一直未能与其联系上，无法进行详细调查和制作笔录；对医学文书上留存电话的患者马x，虽经多次联系，由于涉及到个人隐私，患者均不愿意配合调查，亦未能取得询问笔录。虽然因故没有取得当事医生和患者的书面证言，但梳理本案证据材料，我们掌握有以下证据：1、现场检查发现该诊所有从事终止妊娠的场所、器械，并对妇科小阴唇整形包、妇科紧缩包、妇科人流包等器械拍照并现场登记保存；2、现场发现该诊所从事终止妊娠手术的医学文书及门诊登记；3、现场发现“xx诊所门诊”人流手术价格表；4、该诊所主管徐xx承认诊所有开展终止妊娠手术的违法事实，承认该诊所安排医生王xx开展了终止妊娠手术、王xx未取得《母婴保健技术考核合格证书》的询问笔录；5、与患者马x电话联系确认其于2014年4月曾在该诊所做了人流手术的现场摄像。经多次讨论并合议，最终认定现有证据足以形成证据链，该诊所未取得母婴保健技术许可擅自从事终止妊娠手术的违法事实可以确认。证据确凿,是依法办案的关键.而在医疗服务监督工作中，基层监督员在日常办案过程中经常面临的问题就是当事医生为了逃避法律责任,采取一查就跑的策略,而患者又因为病情涉及个人隐私,不愿意配合执法人员进行调查取证,从而使案件查处陷入困境。本案中，办案人员正是在未取得当事医生和患者书面证言的情况下,围绕违法事实开展细致调查,通过确认与违法事实相关的场所、器械、医学文书、责任人陈述，收集视听资料等证据形成证据链，从而确认违法事实并对当事人依法查处。此案的查处对执法人员员查办类似案件具有一定的现实意义。三、本案存在的不足本案证据收集过程中，因该诊所电脑未登记患者就诊的收费情况，无法调取患者就诊的收费票据，客观上造成本案存在一定瑕疵。关于一起非法行医行政处罚案例的浅析一、案情简介2014年月5日5日，中江县卫生执法监督大队接上级转交群众投诉称：中江县H镇小东街41号处有人在非法行医。5月7日卫生执法人员前往现场核查,在该镇小东街41号未发现非法行医现象,通过巡查在小东街14号门面房发现一“刘老师牙科”诊所,执法人员出示行政执法证件后依法进行现场检查，查见该门面房内摆放有：“刘老师牙科”竖牌1个，西诺-2305、西诺2306联体式牙科综合治疗机各一台、台式牙钻机1台、定制式义齿及牙科用材料和药品、其它器械等，阳某正在为一名女性患者进行口腔治疗（拔除痛牙），但阳谋现场不能提供《医疗机构执业许可证》、《医师资格证书》、《医师执业证书》，并说这个诊所是其母亲刘某开设的，当时刘某未在现场。通过对当事人阳某和患者王某、刘某及5月20日对当事人刘某、患者李某、彭某进行询问，证实：该镇小东街14号处“刘老师牙科”确为刘某所开设，且未取得《医疗机构执业许可证》、《医师资格证书》、《医师执业证书》，执业人员阳某未取得《医师资格证书》、《医师执业证书》及相关专业院校毕业证书，在该诊所从事拔牙、镶牙、洁牙等诊疗活动。针对当事人阳某、刘某的行为，执法人员制作了相关卫生行政执法文书，依据相关法律法规给予了相应的行政处罚。二、案情分析卫生执法人员通过调查取证了解到：当事人刘某(女，64岁，汉族，初中文化,家住中江县H镇小东街14号)约80年初跟其丈夫（原中江县H镇卫生院职工）学了一些治疗牙科方面的知识和技能。后因丈夫去世，家庭经济困难，于是在几年前开设了简易的“刘老师牙科”诊所，自述：当时办了一个《工商营业执照》（核定的是牙技师，开展的项目为拔牙、镶牙），现已被工商部门收回。由于近期业务有所好转才添置了两台牙科综合治疗机增加治疗业务，但因年岁已大，视力不太好，已不再接诊，主要从事一些管理工作，诊治工作交由其女阳谋在做。阳谋（刘某之女，37岁，汉族，初中文化，家住中江县H镇建材街32号）跟随其母刘某学习看牙科后，于今年1月份开始从事拔牙、镶牙、洁牙等口腔治疗活动。刘某、阳谋均未经过医学院校相关专业学习并取得毕业证书、也未取得《医师资格证书》、《医师执业证书》和《医疗机构执业许可证》，其行为已违反了《中华人民共和国执业医师法》第八条第一款、第十二条、第十三条第一款、、第十四条第二款以及《医疗机构管理条例》第二十四条之规定，被认定为非法行医。（一）相关证据1.现场笔录1份；2.证据先行登记保存决定书及其附件物品清单各1份；3.调取证据清单1份；4.当事人刘某、阳谋询问笔录各1份；5.患者王某、刘某、李某、彭某询问笔录各1份；6.现场拍摄照片5张；7.当事人刘某、阳谋身份证复印件各1份；8.患者姓名及收费记录1页；9.《卫生监督意见书》2份；10.证据先行登记保存处理决定书1分；11.中江县卫生行政执法群众举报投诉接收电话记录1份。（二）适用法律、法规、规章及批复1.《中华人民共和国执业医师法》第三十九条未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任；2.《卫生部关于对医疗市场监督执法中有关法律适用问题的批复》（卫政法发[2005]81号）一、对个人未取得医疗机构执业许可证非法设立诊疗场所进行医疗活动的行为，应当根据《医疗机构管理条例》第四十四条的规定，进行处罚；3.《医疗机构管理条例实施细则》第七十七条有下列情形之一的，责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，处以三千元以上一万元以下的罚款：（一）擅自执业的人员为非卫生技术专业人员；（二）擅自执业时间在三个月以上；4.《卫生部法监司关于对《医疗机构管理条例》中“非法所得”含义解释的答复》（卫法监法发〔2000〕第45号）《医疗机构管理条例》第四十四条中“非法所得”指未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的人员或机构在违法活动中获取的包括成本在内的全部收入；5.《行政处罚法》第二十七条以及《四川省卫生行政处罚自由裁量权规范（试行）》第十、十一条和《卫生行政处罚程序》。（三）处理结果对调取证据清单（编号2014-12号）所列证据《患者姓名及收费记录》所载金额共计7240元及对患者李某询问所涉及未登记的定金和换药费共计130元，认定为非法所得。“刘老师牙科”诊所的执业时间超过三个月，根据《医疗机构管理条例实施细则》第七十七条第三项的规定，对当事人处以三千元以上一万元以下的罚款。鉴于在案件调查过程中，当事人刘某、阳谋积极配合卫生执法人员调查，主动减轻违法行为危害后果，并立即停止了执业活动，根据《四川省卫生行政处罚自由裁量权规范(试行)》第十、十一条、《行政处罚法》第二十七条第一款第一项，经合议决定对当事人：刘某处以1.没收证据先行登记保存决定书（江卫医证保决[2014]2号）及其附件所列药品与器械；2.没收非法所得人民币7370.00元；3.罚款人民币3000.00元整的行政处罚，同时责令刘志平立即停止违法行为，现场查见的西诺-2305、西诺-2306两台联体式牙科综合治疗机，当事人刘某自述是从熟人那里借的，采取暂就地封存；对阳某的违法行为依照《执业医师法》第三十九条规定给予罚款人民币5000.00元整的行政处罚，同时责令其立即停止违法行为。当事人刘某、阳谋已于2014年6月30日自觉履行处罚决定.三、案情讨论（一）针对该案件的处理当时存在两种不同的意见：一种观点认为，刘某擅自开设牙科诊所的目的是为了开展非法诊疗活动，从中获取某种利益。而阳谋在该诊所的执业活动是其母刘某安排的，是为了帮助其实现某种目的，她的行为是从属行为，整个案件属一个违法行为，如对刘某给予了处罚，就不再对阳谋进行处罚，否则有重复处罚之嫌。但笔者认为，刘某和阳谋分别实施了不同的违法行为，刘某设置”刘老师牙科诊所”开展口腔诊疗活动，但从现场检查、询问其本人及部分患者情况来看，因其年龄较大，视力不好，已不再直接为患者看病，而主要从事一些管理方面的工作，为患者拔牙、镶牙、洁牙等诊疗工作已交由其女阳谋在做。所以认为，刘某为设置者，阳谋为行医者。对设置者刘某，适用《医疗机构管理条例》第四十四条，对行医者阳谋，适用《执业医师法》第三十九条进行处理，如果设置者与行医者是同一人，适用《执业医师法》第三十九条。原因有二：（1）从法理上分析，如果只对设置者刘某进行处罚，而不对行医者阳谋进行处罚，有可能造成对案件处罚不完整或不全。（2）从打击非法行医角度来看，当前，市场上的无证行医现象是屡禁不止，屡打不决，除了以下几方面原因：一是非法行医者流动性大，隐蔽性强，大都在城郊结合部及居民小区内，尤其是乡、镇偏僻小巷或简易农贸市场不易被执法部门发现；二是未建立与相关行政执法机关，如公安、工商、药监等部门的有效联动机制，未形成打击合力；三是打击非法行医社会宣传还不够深入广泛，绝大多数（特别是农村地区）老年群众的就医习惯及对非法行医的危害认识不足，