2013中国慢性便秘诊治指南

2013中国慢性便秘诊治指南崔艳欣消化内二科青岛市市立医院解读修订背景近10年来•饮食结构改变•生活节奏加快•社会心理因素影响•生活区域•工作压力•文化程度慢性便秘患病率上升趋势我国成人慢性便秘患病率4%-6%60岁以上患者上升到22%中国慢性便秘的诊治指南(2013）慢性便秘常见病因修订背景功能性疾病-功能性便秘-功能性排便障碍-便秘型肠易激综合征动力障碍性疾病-肠道神经/肌肉病变-先天性巨结肠器质性疾病-肿瘤-炎症性肠腐-各种原因引起肠腔狭窄、梗阻系统性疾病-内分泌疾病：甲状腺功能减退症、糖尿病等-结缔组织病、淀粉样变性-脊髓损伤、帕金森病药物因素-阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等功能性疾病–功能性便秘–功能性排便障碍–便秘型肠易激综合征器质性疾病–肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛–内分泌/代谢性疾病：严重脱水、糖尿病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症–神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤–肌肉疾病：淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化药物-抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂和铁剂、止泻药、非甾体类消炎药07版13版功能性便秘机制尚未完全阐明•慢传输便秘•排便障碍型便秘•正常传输型便秘肠神经元和神经递质异常Cajal间质细胞减少肠胶质细胞减少氯离子通道功能障碍腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌失协调，直肠推进不足感觉功能下降多见于IBS-C多与精神心理异常有关中国慢性便秘的诊治指南(2013）诊断要点解读便秘的分级诊断13版指南特点基于症状的诊断优化诊断标准减少不必要的检查一级二级三级中国慢性便秘的诊治指南(2013）诊断标准优化1.指南对便秘定义的修订2.功能性便秘的诊断借鉴罗马III3.通过对便秘分型指导治疗便秘定义排便次数减少粪便干硬排便困难每周排便3次排便费力排出困难排便费时排便不尽感需手法辅助详细病程至少6个月一级诊断报警征象排除器质性疾病详尽的病史询问细致的体格检查粪常规+隐血初筛详尽的病史询问•提示可能的病理生理机制•伴随症状提供鉴别诊断线索•慢性基础疾病和用药史导致或加重便秘•心理状态的判断影响便秘的治疗提供重要信息•细致询问患者的主观感受•准确描述主要便秘症状•对生活质量的影响•初步的心理评估要求临床医师侯晓华，中华消化杂志，2013细致的体格检查•全身检查•腹部检查•肛门直肠指检腹部压痛、包块肛门直肠肿物括约肌功能肛门括约肌耻骨直肠肌报警征象年龄：40岁便血/粪便潜血阳性贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史45岁45岁18.4%2005–2008年结直肠癌45岁以下所占比例中国抗癌学会结直肠癌专业委员会.2011:1-10.31246例结直肠癌病人排除器质性便秘功能性便秘考虑诊断功能性便秘--依据罗马III1.必须包括下列2个或2个以上的症状：a.至少有25％的排便感到费力b.至少有25％的排便为块状便或硬便c.至少有25％的排便有不尽感d.至少有25％的排便有肛门直肠的阻塞感e.至少有25％的排便需要人工方法辅助f.每周少于3次排便2.不使用泻剂时很少出现稀便3.不符合肠易激综合征诊断标准Gastroenterology2006,130:1480－1491在诊断前6个月出现症状，最近的3个月满足症状标准IBS-C功能性便秘12符合IBS诊断标准和分型标准判断慢性便秘分型慢传输型排便障碍型正常传输型结肠传输延缓排便次数减少，粪便干硬，排便费力功能性排便障碍，出口梗阻型便秘排便费力，费时，排便不尽感，排便时肛门直肠堵塞感，混合型结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍证据IBS-C，腹痛腹部不适与便秘相关一级诊断中初步判断，二级诊断借助相关检查明确肠道动力、肛门直肠功能检测肛门、直肠功能评估便秘分型治疗方法选择疗效评估目的&必要性Notes不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须适应于一级诊治无效的患者二级诊断中国慢性便秘的诊治指南(2013）•结肠传输试验•肛门直肠压力和感觉功能•球囊逼出试验•排粪造影功能学检查方法判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍结肠传输试验•不透X线标志物(20个)•48、72h腹平片、计算标志物排除率•停留结肠＞72h:肠传输减慢•停留直肠,乙状肠:排便障碍Radioopaquemarkers集中在右半结肠BestPractResClinGastroenterol.Feb2011;25(1):127–140.肛门直肠测压判断肛门直肠的动力和感觉•排便时盆底肌收缩不良？•直肠压力上升不足？•缺乏肛门直肠抑制反射？•直肠感觉阈值改变？高分辨BestPractResClinGastroenterol.Feb2011正常排便障碍球囊逼出试验更简单、易行，可作为功能性排便障碍的筛查方法•反映肛门直肠对球囊的排出能力•健康人在60s内排出球囊•但结果正常并不排除盆底肌不协调收缩11DisColonRectum.2011排粪造影显示异常的患者中有部分球囊排出正常排粪造影模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化NormalDisorderX线法DisColonRectum.2011排粪造影模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化磁共振法•分辨率高•软组织对比和多平面成像•提供全面的盆底结构及功能信息•无辐射，安全性好中国慢性便秘的诊治指南(2013）三级诊断针对二级诊治无效的患者生活习惯，精神心理状态，直肠肛管结构和功能再评估心理科外科消化科中国慢性便秘的诊治指南(2013）治疗要点解读目的•缓解便秘症状恢复正常肠动力和排便生理功能基于个体化综合治疗的原则•一般处理•膳食纤维和膳食纤维制剂•通便药•促动力剂•中药•生物反馈治疗•手术治疗•调整生活方式•药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂•精神心理治疗•生物反馈治疗•其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗•手术治疗•特殊人群的治疗13版07版完善13版指南提出慢性便秘的分级诊治•一级治疗轻、中度慢性便秘患者经验治疗•二级治疗一级诊治无效的患者根据客观检查分型治疗•三级治疗二级诊治无效的患者重新评估，多学科综合诊治目的：根据病情严重性进行分级诊断，分层治疗------使诊治合理有效，减少不必要的检查经验治疗（一级诊治）调整生活方式认知治疗慎用引起便秘的药物按临床症状分型用药1.调整生活方式•饮食增加纤维素和水分摄入•建立良好的排便习惯•运动久坐职业人群便秘发生率是普通人群的3倍纤维素：25-35g/日提高粪便的含水量促进肠内有益细菌的增殖增加粪便的体积，加快肠道传输增加排便次数饮水：1.5-2L/日结肠活动在晨醒、餐后最为活跃晨起或餐后2小时内尝试排便排便时集中注意力，减少外界因素的干扰中国慢性便秘的诊治指南(2013）WhiteheadWE，JAmGeriatrSoc1989;37:423-429笋，薯，芹，茄，绿叶菜，豆类2.认知治疗胃肠功能障碍和情感障碍在中枢互为因果、形成恶性循环，形成了慢性便秘的生物-心理-社会发病模式“脑-肠轴”是将认知情感中枢、内分泌、肠神经、免疫功能联系起来的双向通路。1/3的功能性便秘患者有心理障碍MerkelIS,AmJgastroentrto19932.认知治疗•13版指南对认知、精神心理治疗给予足够重视•认为是便秘的基础治疗•适用于合并精神心理障碍、睡眠障碍•使患者充分认识良好心理状态和睡眠对缓解便秘重要性•心理障碍明显的患者应用抗焦虑抑郁药物•更严重的患者需接受精神专科治疗3.药物治疗重点：通便药物的使用规范遵循循证医学证据安全性、药物依赖性、效价比避免长期使用刺激性泻药治疗便秘常用的药物证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前II级，B级聚卡波非钙III级，C级麦麸III级，C级甲基纤维素III级，C级渗透性泻剂聚乙二醇I级，A级乳果糖II级，B级软化剂磺基丁二酸钠二辛酯III级，C级刺激性泻剂比沙可啶/匹可硫酸钠II级，B级*番泻叶III级，C级其他普芦卡必利I级，A级*鲁比前列酮I级，A级*利那洛肽II级，B级*13版指南更注重最新循证医学证据通便药物应用原则•容积性泻药•轻度便秘•服药时补充足够的液体•渗透性泻药•轻、中度便秘•注意避免过量应用引起电解质紊乱•刺激性泻药•不良反应较多•短期、间断使用欧车前、聚卡波非钙、麦麸、甲基纤维素聚乙二醇乳果糖、山梨醇盐类泻剂比沙可啶、酚酞、葸醌类药物、蓖麻油若经验治疗无效进入二级治疗中国慢性便秘的诊治指南(2013）根据客观检查分型结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理评估中国慢性便秘的诊治指南(2013）根据客观检查分型结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理评估正常慢传输型排便障碍型混合型排便训练生物反馈容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂渗透性泻剂感觉功能调节溶剂性泻剂渗透性泻剂促动力剂排便训练生物反馈二级诊治生物反馈•循证医学证实：盆底肌功能障碍所导致的便秘（I推荐，A级证据•持续改善便秘症状、心理状况、生活质量•慢传输型便秘不是反指证，有条件者可试用•混合型便秘可优先选择，治疗无效时加用泻剂二级诊治行为疗法基础上发展而来的一种新型心理治疗技术可协调排便时腹肌、盆底肌及肛门括约肌的运动中国慢性便秘的诊治指南(2013）治疗慢性便秘三级治疗•二级治疗无效的患者，为难治性便秘•重新评估诊断和治疗的规范性、依从性及心理状况•多学科会诊•确定个体化综合治疗方案，必要时可考虑手术中国慢性便秘的诊治指南(2013）关于手术治疗•真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数•症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗•一定要掌握好手术适应证三级诊治其它治疗•中药能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学证据•针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态•按摩推拿可促进胃肠蠕动•骶神经刺激治疗经保守治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者•益生菌改善肠道微生态环境，可降低肠腔内pH，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便ChengCW.WorldJGastroenterol.2009;15:特殊人群便秘的治疗•老年患者•妊娠妇女•儿童•糖尿病患者•终末期患者老年人便秘特点•缺乏运动•膳食纤维摄入不足•合并疾病•服用多种药物•直肠感觉功能减退对策•遵从个体化原则•尽量停用致便秘药物•清楚嵌塞粪便•选择合适的通便药物•容积性泻药•渗透性泻药•刺激性泻药首选严重者短期CamilleriM,etal.NeurogastroenterolMotil2009;21:1256–e117中国慢性便秘的诊治指南(2013）妊娠妇女•增加膳食纤维，多饮水，适当运动-----主要措施•容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂•乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选用•如果以上泻剂均无效，短期使用比沙可啶，但可致肠痉挛•避免使用蒽醌类泻剂、番泻叶、蓖麻油CullenG，BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology,2007;21:807–818中国慢性便秘的诊治指南(2013）儿童•基础治疗----家庭教育、合理饮食和排便习惯训练•药物治疗•丙三醇（开塞露），温氯化钠溶液灌肠•容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好•益生菌能改善患儿的便秘症状，但证据仍不足患病率约为7%～30%LiemO,CurrGastroenterolRep2007;9:214–218中国慢性便秘的诊治指南(2013）糖尿病患者•基础治疗----控制血糖•药物治疗•容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效