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兰州石化分公司2002年8月27日硫化氢中毒事故分析一.事故概述•2002年8月27日，对于兰州石化公司是一个刻骨铭心的日子，17：10分，炼油厂北围墙外西固环形东路，发生一起H2S气体泄漏导致人员中毒的重大事故。造成5人死亡，45人不同程度中毒，是兰州石化公司成立以来发生的最为严重的事故二.事故经过•2002年8月，兰州石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置进行拆除。2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助三联公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉降槽底部抽油。在废酸沉降槽放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。8月27日17时10分，在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时15分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。三.事故原因分析•直接原因•烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽底部抽油，在废酸沉降槽放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。•间接原因•事故发生后，深刻剖析事故发生的深层次原因，得出，公司在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面还存在严重问题。从中也反映出部分管理干部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，四.事故教训•1、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。•2、安全监督不到位，不能有效扼止违章。•3、生产管理不到位，安全措施不能有效落实。•4、变更管理不到位，不能有效规避风险。•5、报废装置管理不善，为事故发生埋下隐患。•6、隐患治理力度不够，无法确保本质安全。五.事故安全措施•在事故发生1周内迅速完善原有H2S吸收塔系统，对含硫污水观察井进行封闭，将含硫污水管线中的气体引入H2S吸收塔，利用碱液进行吸收。同时，立即开展新的H2S吸收塔设计施工工作，目前已投入使用。完善含硫污水系统的H2S气体监测系统，在容易发生泄漏的部位安装H2S报警仪，对含硫污水系统的H2S进行监测。•对所有进入含硫污水系统的污水进行清理，减少含硫污水外排量。加强对含硫污水系统的管理，做到含硫污水的有序排放。•制定新的安全管理责任制度，开展大型的安全整顿活动，各个工段举行小规模的安全教育活动，做好安全生产活动